吴勇

[摘 要] 目的：比较三孔法腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果。方法：从我院2008年5月至2013年10月收治的急性胆囊炎患者中选出240例为研究对象。腔镜组和传统组各120例，传统组行传统开腹手术治疗，腔镜组行腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者切口长度、平均出血量、平均手术时间和平均住院时间。结果：术中发现传统组4例患者胆囊穿孔。腔镜组患者切口平均长度为（2.23±0.79）cm，平均手术时间为（1.52±0.41） h，平均出血量为（50.17±6.84） mL，平均住院（4.01±0.54 ）d，传统组对应指标分别为（8.93±3.01）cm、（2.82±0.76 ）h、（107.13±6.98） mL和（8.12±0.71 ）d，两组各项指标比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：腔镜手术时间短，出血少，可降低并发症发生率，缩短住院时间。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除；急性胆囊炎；开腹胆囊切除；疗效

中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）02-093-03

DOI：10.11876/mimt201502035

急性胆囊炎多是由胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆汁滞留，继发细菌感染引起[1]。但由于急性胆囊炎会引起胆囊积液肿大，胆囊壁水肿，增厚，质脆，胆囊张力高，在行腹腔镜手术时胆囊壁钳夹困难，术中易出血致视野不清，同时与周围脏器粘连，分离粘连时恐伤及胃肠及肝外胆管，以往在考虑行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystetomy，LC） 时往往将之作为禁忌证[2]。但本院从2008年至今运用腹腔镜行胆囊手术超过600例，笔者回顾120例急性胆囊炎行三孔法腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，和传统开腹胆囊切除的120例患者相比，前者具有明显优越性，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析240例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，所有患者均于我院2008年5月至2013年10月收治。其中男168例，女72例。年龄为19～73岁，平均年龄（47.68±10.31）岁；病程3h～5d，其中发病3d以内的有204例，超过3d的有36例。所有患者经手术确认均为结石性胆囊炎，入院时均有右上腹疼痛，压痛明显，肝区叩击痛、肌紧张，Murphy征阳性，部分患者伴不同程度发热（体温超过38°C）。B超结果提示胆囊出现不同程度肿大。两组性别、年龄、病程以及胆囊检查结果等基本资料差异无显著性（P<0.05），具有可比性。同时取得所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组 麻醉方式采用气管插管全麻，常规三孔法操作，闭合法建立人工气腹，压力维持12～14mmHg。进镜探查穿刺有无损伤，观察胆囊及肝周积液及粘连情况，接着在液前线肋缘下和剑突下5～6cm分别切口，前者置5mmTrocar，后者置10 mmTrocar，再取头高脚低左侧卧位，用吸引器或分离钳分离胆囊周围粘连。如果胆囊积液肿大则用吸引器吸除积液减压。抓钳提起胆囊显露十二指肠韧带及胆囊壶腹部前后壁，为确认胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉，将分离钳或吸引器贴胆囊壁撕剥、推剥胆囊三角前后脂肪组织，待确认后再夹闭及切断胆囊管及胆囊动脉，沿胆囊床推剥、电凝、电切切除胆囊，胆囊床纱条压迫止血10～15 min，同时取出胆囊，吸除肝周积液后，边撤纱条，边电凝止血，彻底止血后再次检查，确认肝外胆管无损伤，无活动性出血，剑突下穿刺孔于胆囊床常规置引流管，术后2～3 d 观察无胆漏，每天引流<10 mL拔除，术后抗感染、补液。

1.2.2 传统组 同样采取全麻方式，取头高足低的平卧位，术前做好常规消毒，在其右侧肋缘下斜切12cm左右长度的切口，结扎胆囊管、胆囊动脉后剥离胆囊，按照常规顺逆法切除胆囊。

1.3 疗效评价

统计并发症发生情况；分别测量两组患者切口长度，记录平均手术时间、平均出血量和平均住院时间，并作比较分析。

1.4 统计学分析

用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05为存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况。

传统组在手术时发现4例出现胆囊穿孔，腔镜组无相关并发症出现。

2.2 两组患者手术相关情况比较

腔镜组患者切口平均长度明显小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间明显短于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组平均出血量及平均住院天数均明显少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

3 讨论

急性胆囊炎作为常见的外科疾病，处理不当并发症多，给患者带来不必要的痛苦和负担。有报道[3] 80%～95%急性胆囊炎都是因为结石引起，结石引起胆囊的急性梗阻会使胆囊内压力迅速升高，如果处理不及时，会因胆囊壁血液循环受阻而导致胆囊壁坏疽、穿孔[4]。本研究中，传统组在行开腹胆囊切除前一半会通过禁食、静脉补液、解痉镇痛、抗感染治疗这一非手术治疗过程观察治疗，如果发现症状不能缓解或加重出现并发症时才采取手术治疗，本组120例均接受了手术治疗，但有4例患者疼痛剧烈难忍，手术过程中发现胆囊穿孔。其他大部分是患者或家属难以接受患者的痛苦要求立即行手术治疗。在临床实际工作中，对特殊患者，如老年合并糖尿病，心脑血管病患者，及早手术为好，因为胆囊坏疽、穿孔的时限难以确定[5-7]。而本研究腔镜组所有患者因手术时间早，无胆囊穿孔或坏疽并发症出现。

本研究在运用腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的过程中，得出如下体会：（1）腹腔镜胆囊切除术创口小，恢复快，能快速解决患者剧烈腹痛、恶心、呕吐的的病因，术后患者症状消失，睡眠质量好，体温短时间恢复正常；（2）本研究中传统组虽然只有4例发生了胆囊穿孔，而无其他并发症，但有报道称[8-11]，急性胆囊炎患者在发病24h内都有可能出现胆囊坏疽，甚至穿孔，就算保守治疗好转后也有可能出现突然穿孔的现象，约有33%～50%左右患者穿孔发生在首次发作的急性胆囊炎中。因此急性胆囊炎穿孔与病程的时限关系难以确定，如果胆囊穿孔后引起胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿，病情将变得更加复杂。腔镜组患者手术时间基本都控制在入院后6～24h 即实行急诊腹腔镜胆囊切除术，这样就把病程阻断在胆囊坏疽、穿孔、局限性胆汁性腹膜炎阶段[12]，因而腔镜组无一例腹腔脓肿及弥漫性腹膜炎发生；（3）早期行急诊手术缩短了患者总住院时间，降低了患者总治疗费用；（4）当急性胆囊炎患者出现严重并发症时，若处理不当后果比较糟糕，因而对医护人员及科室造成了严重的压力。同时患者持续的痛苦，持续的发烧将会使患者及家属出现焦虑、抱怨、责难，频繁询问医生护士的现象，医护人员也不得不反反复复地向其做好合理解释，费时费力，稍有延迟或怠慢，即埋下纠纷隐患[13]。因此，对急性胆囊炎患者，特别是高龄患者及时手术去除病灶，及时缓解患者症状可以降低并发症的发生及科室的医疗纠纷，减轻医护人员的劳动强度及心理压力。

综上所述，随着腹腔镜胆囊切除术手术技巧的提高，三孔法腹腔镜胆囊切除术可以安全应用于急性胆囊炎的胆囊切除，除了使大多数急性胆囊炎患者受益外，对科室也带来了一定好处，值得临床应用推广。

参 考 文 献

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