张明吉，刘欣，尹红梅，张宁，王永庆

(鞍钢集团公司总医院，辽宁鞍山114000)

急性心肌梗死可导致大量急性血栓形成，造成冠状动脉血流减少或中断，致使相应心肌细胞出现严重而持久的缺血性坏死［1，2］。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)能迅速开通梗死相关动脉(IRA)，恢复前向血流，是目前心肌再灌注治疗的主要方法［3］;但部分患者即使开通IRA后，仍会出现无复流或慢血流，受损心肌仍得不到有效的血流灌注［4］。2012年4月～2014年6月，我们对82例急性心肌梗死患者于急诊PCI术中抽吸导管内给予抗血小板药物替罗非班，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2010年1月～2014年6月于鞍钢集团公司总医院接受急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者358例，其中男237例、女121例，年龄54～81 岁(67.3±12.8)岁。纳入标准:①缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解;②心电图至少两个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV或肢体导联≥0.1 mV。排除标准:①活动性出血;②脑出血或蛛网膜下腔出血史;③6个月内颅脑或脊柱手术史;④颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤;⑤止血和凝血功能障碍;⑥高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤;⑦既往肝、肾功能障碍;⑧严重贫血和血小板减少症。患者亲属均签署知情同意书。将2010年1月～2012年3月的147例患者作为对照组;2012年4月～2014年6月的211例患者随机分为导管给药组82例和静脉给药组129例。三组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 三组入院诊断明确后均立即嚼服阿司匹林300 mg和氯比格雷600 mg;均由经验丰富的医师(每年施行PCI＞100例)行急诊PCI。对照组均按标准急诊PCI操作方法［5］施术;导管给药组和静脉给药组于导丝通过病变后，将血栓抽吸导管(DIVER CE导管)沿导丝送至IRA内，尾端接螺口注射器进行负压抽吸，同时前向移动抽吸导管，接触血栓，尽可能深层抽吸，持续负压抽吸直至抽吸导管退出体外;将导管和抽吸器内的血液和血栓排空，肝素盐水反复冲洗，根据冠脉造影情况多次重复上述步骤(一般3～5次)直至血栓影消失或明显减小，而后导管给药组通过抽吸导管给予替罗非班(100 mL/5 mg)10 mL，静脉给药组通过外周静脉给予替罗非班8 mL/h微量泵泵入，其余操作同对照组。术后三组均微量泵泵入替罗非班8 mL/h，共24 h;皮下注射低分子肝素4 000 U，每12 h一次，用药1周。

1.3 相关指标观察 ①术中TIMI血流恢复情况:术中监测冠状动脉TIMI血流恢复情况，TIMI 0级为无灌流;TIMIⅠ级为微灌流;TIMIⅡ级为部分灌流;TIMIⅢ级为完全灌流。本组主要观察完全灌流情况。②主要心功能指标:术后分别检测血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、B型钠尿肽前体(NT-proBNP);行心脏彩超检查测定左室舒张末内径(LVEDD)和左室射血分数(EF);③不良事件发生情况:不良事件包括再发心肌梗死、心力衰竭、猝死及出血等［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以±s表示，比较用t检验;计数资料采用率或构成比表示，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI血流恢复情况 导管给药组、静脉给药组及对照组术中TIMIⅢ级分别为82例(100%)、119 例(92.24%)和 126 例(85.71%)，组间两两比较 P 均 ＜0.05。

2.2 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 见表 1。

表1 三组 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比较( ±s)

表1 三组 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比较( ±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与静脉给药组比较，△P ＜0.05。

组别 n hs-CRP(pg/mL)NT-proBNP(mg/L)LVEDD(mm)EF(%)静脉给药组 129 4.3 ±2.1* 811 ± 67* 49.5 ±5.0* 53 ±7*导管给药组 82 3.8 ±1.8＊△ 724 ± 42＊△ 47.3 ±7.0＊△ 55 ±9＊△对照组147 5.8 ±3.4 1 012 ±104 50.1 ±8.0 51 ±4

2.3 不良事件发生情况 导管给药组不良事件发生率为7.32%(心力衰竭3例、出血3例)，静脉给药组为6.98%(心力衰竭5例、出血4例)，对照组为15.62%(再发心肌梗死2例、心力衰竭15例、猝死2例、出血4例)。导管给药组、导管静脉给药组不良事件发生率低于对照组，P均＜0.05;导管给药组、静脉给药组不良事件发生率比较，P＞0.05。

3 讨论

急诊PCI破碎的血栓和粥样斑块残片易被冲刷到远端形成栓塞，导致冠状动脉血流不能恢复，无复流或慢血流的发生率可达10.0%～42.0%［5］。无复流和慢血流可导致心肌再梗死、严重心律失常和心功能不全等情况，病死率较高，是急诊PCI的难点之一［6］。针对无复流和慢血流现象产生的机制，近年来开发出了多种防治器械，目前较受关注的有冠脉内血栓抽吸装置、病变血管远端保护装置。远端保护装置可能由于器械损伤血管，或器械通过病变引起进一步栓塞，操作复杂，耗时过长，价格昂贵等原因，争议很大。血栓抽吸装置操作较为简单，无需通过病变部位，价格较为合理;PCI中能降低血栓负荷、减少冠脉血栓及远端栓塞、改善心肌灌注、迅速恢复血流，降低无复流的发生率和病死率，并改善患者预后［7，8］。

替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能竞争性抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集，其作用环节为血小板聚集的最后共同通路，是目前临床所应用的最直接、最快速、最完全、可逆性地阻断各种激动剂引起的血小板聚集的药物［9，10］。替罗非班可更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，显著改善心肌微循环，从而改善患者的症状和预后［11，12］。本研究结果显示，导管给药组术中TIMIⅢ级及术后hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF等指标明显优于静脉给药组，考虑与冠脉靶血管内局部药物浓度较高，可更好地抑制血小板聚集，改善微血管堵塞所导致的微血管功能障碍有关［13］。术后主要不良事件发生率，导管内给药组与静脉给药组比较无统计学差异，但均明显低于对照组。替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少［14，15］。本研究导管给药组及静脉给药组出血发生率较低，与对照组比较均无统计学差异，经对症处理后好转;表明急诊PCI中抽吸导管内给予替罗非班并不增加出血的发生率，较为安全。

综上所述，急诊PCI中血栓抽吸导管内给予替罗非班可明显减少急性心肌梗死冠状动脉无复流和慢血流的发生，改善心肌灌注及心功能，而且较为安全。

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