吴冠楠，顾俊杰，姚学权，吴晓宇，刘福坤

(1南京中医药大学第一临床医学院，南京210046;2江苏省中医院)

胃癌是我国第二大恶性高发肿瘤，手术是其最有效的治疗方法［1］。吻合口瘘是胃癌患者消化道重建术后常见并发症之一，国外报道发生率为4%～9%［2］，国内约为 2.2%［3］。吻合口瘘处理不当将引发严重并发症，甚至威胁患者生命。目前，关于胃癌术后发生吻合口瘘的相关影响因素仍未明确。本研究探讨胃癌术后出现吻合口瘘的相关影响因素。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2013年1月～2014年12月南京中医药大学第一临床医学院诊治的胃癌患者327例，均手术切除肿瘤，组织病理学检查确诊。其中男248例，女79例;年龄28～89岁，平均65岁;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期201例、Ⅲ～Ⅳ期126例。其中13例术后发生吻合口瘘。吻合口瘘诊断标准:吻合口附近引流管可见异常引流物;出现与手术恢复过程不符合的发热、腹痛、腹胀、心率增快、白细胞升高等;口服泛影葡胺后进行残胃造影证实，或口服亚甲蓝溶液后引流管流出蓝色液体)。保守治疗10例，均痊愈;二次手术治疗2例，均痊愈;死亡1例(0.3%)。

1.2 分析方法 收集患者术前血清白蛋白水平、肿瘤侵及贲门情况、手术时间、术中出血量、合并糖尿病情况等临床病理资料。分析吻合口瘘发生情况及其与胃癌患者临床病理参数的关系，对相关影响因素进行多因素分析。采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

327例患者术后吻合口瘘发生情况与胃癌临床病理参数的关系，见表1。多因素Logtstic回归分析结果显示，术前白蛋白＜34 g/L、手术时间≥4 h、合并糖尿病是胃癌患者术后发生吻合口瘘的独立危险因素(P 均 ＜0.05)，见表2。

3 讨论

吻合口瘘是胃癌术后最常见和最严重的并发症之一，是患者术后死亡的主要原因之一。吻合口瘘的治疗可分为保守治疗及手术治疗，其发生原因复杂，完善术前准备、提高手术操作技巧是其预防的关键［4］。

本研究结果显示，术前白蛋白＜34 g/L(低蛋白血症)是胃癌术后吻合口瘘的独立危险因素。我国胃癌患者往往出现症状才来就诊，多属于中晚期，已明显影响进食，全身营养状况欠佳，营养不良的发生率高达30%～70%［7］。术前低蛋白血症患者组织愈合能力差，吻合口易水肿，不利于肉芽组织形成;一般病情偏晚，对手术耐受差，易于感染，吻合口一旦污染水肿，愈合难度加大。建议对这部分患者术前给予必要的肠外营养支持，尽可能纠正术前营养状况，若病情不允许肠外营养，可在术中放置鼻空肠营养管，通过小肠的吸收，为吻合口的愈合提供必要的营养支持，也可避免长时间肠外营养所致的不良反应［8］。

本研究结果显示，手术时间≥4 h是胃癌术后吻合口瘘的独立危险因素。手术时间受到多种因素的影响，手术时间过长，创面暴露时间长，加之长时间对组织的牵拉，组织细胞破坏加重，可增加术后吻合口的愈合难度［9］;同时手术时间长者麻醉药用大，麻醉时间相对延长，导致呼吸功能下降，组织缺氧亦不利于吻合口的愈合［10］。另外，手术时间较长也从侧面反映了患者病情较重，手术难度较大。术前完善必要的相关检查，准确评估病情，有利于减少手术时间，降低吻合口瘘的发生率。

表1 本组术后发生吻合口瘘发生情况及其与胃癌临床病理特征的关系［例(%)］

表2 胃癌术后发生吻合口瘘的多因素Logistic回归分析结果

本研究中合并糖尿病是胃癌术后吻合口瘘的独立危险因素。目前，关于糖尿病是否增加胃癌术后吻合口瘘的发生国内外研究尚有争议［11］。有研究报道，高血糖可增加胃癌患者术后出现吻合口瘘的风险［8］;Migita 等［12］认为，糖化血红蛋白过高是术后发生吻合口漏的影响因素;但也有研究认为，糖尿病不是吻合口瘘的相关危险因素［13，14］。我们认为，合并糖尿病的胃癌患者因为手术刺激及术后禁食需肠外营养支持，血糖波动往往较大，不利于吻合口的愈合，合理控制血糖有利于降低术后吻合口瘘的发生［11］。

田烨等［5］认为，术前放疗、吻合口位置及手术路径等都是吻合口瘘发生的影响因素。本研究胃食管吻合例数较少，吻合口位置均较低，未发现吻合方式对发生吻合口瘘的影响。随着手术技术的改进，绝大多数胃癌手术可通过经腹途径完成，本研究也均采用经腹途径完成手术，因此未考虑手术路径对发生吻合口瘘的影响。本研究无术前放疗病例，但发现术前化疗不是吻合口瘘的相关危险因素，与Zhang等［6］研究结果一致。

综上所述，术前白蛋白 ＜34 g/L、手术时间≥4 h、合并糖尿病是胃癌术后发生吻合口瘘的独立危险因素。

［1］陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2013，22(1):2-12.

［2］Mark E，Niels Q，Claus F，et al.Mediastinal microdialysis in the diagnosis of early anastomotic leakage after resection for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction［J］.Am J Surgy，2014，208(15):397-405.

［3］刘文韬，燕敏.胃癌根治术后吻合口瘘原因及处理［J］.中国实用外科杂志，2013，33(4):284-286.

［4］孙启龙，张继广.胃肠吻合口瘘及其诊治［J］.山东医药，1997，37(3):43-44.

［5］田烨，周凌霄，任光国，等.1 280例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析［J］.重庆医学，2014，43(15):1924-1927.

［6］Zhang ZX，Gu XZ，Yin WB，et al.Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia(AGC)-report on 370 patients［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，42(11):929-934.

［7］贾震易，秦环龙.胃肠肿瘤患者营养风险与营养支持调查分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18(12):1254-1258

［8］何彦坤，张静，何若冲.肠内与肠外营养对胃癌根治手术后患者恢复情况的Meta分析［J］.中华临床医师杂志，2013，7(5):2077-2081.

［9］毛新彦，张克伟.腹腔镜、开腹胃癌根治术患者术后恢复情况及免疫功能比较［J］.山东医药，2009，49(38):77-78.

［10］Sierzega M，Kolodziejczyk P，Kulig J.Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastroectomy for carcinoma of the stomach［J］.Br J Surg，2010，97(7):1035-1042.

［11］Deguchi Y，Fukagawa T，Morita S，et al.Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery［J］.World J Surg，2012，36(7):1617-1622.

［12］Migita K，Takayama T，Matsumoto S，et al.Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer［J］.J Gastrointest Surg，2012，16(9):1659-1665.

［13］Tsuyoshi H，Naoshi K，Masaichi O，et al.Impact of body mass index on surgical outcomes after esophagectomy for patients with esophageal squamous cell carcinoma［J］.J Gastrointest Surg，2015，19(2):226-233.

［14］吴崇杰，余雄，万焱华.胃癌根治术后早期肠内营养的效果观察［J］.山东医药，2011，51(30):72-73.