■ 张溪婷王晓燕吕兆丰郭 蕊刘兰秋杨 佳

患方视角下城市大医院医患信任类型及原因分析

■ 张溪婷①王晓燕①吕兆丰②郭 蕊①刘兰秋①杨 佳①

医患关系 医患信任 医患之间

目的：了解城市大医院医患信任建立机制及类型，并探讨其原因。方法：选取北京市医疗资源集中地区进行抽样，从中选取X医院、Z医院、B医院3所三甲医院作为研究现场，对其医院管理者、医生、患者及其他人员进行实地观察并个人深入访谈。结果：3所医院的整体医患信任状况较好，且其信任建立机制以声誉型为主，但仍未摆脱原有的关系信任模式。结论：城市化进程导致了信任机制的改变，医患双方不熟悉以及高就医期待造成了患者在就诊时惟技术至上现状，新信任机制的建立仍需不断探索。

Author’s address：Healthcare management and Policy Research Center, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, Youanmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC.

医患信任是构建和谐医患关系的重要基础[1]。我国当前医患关系紧张，一个重要原因就是医患之间信任度低[2]。2013年北京协和医学院联合开展的一项调查显示，在全部被调查者中只有46.4%的患者表示信任医生，仅有26%的医生认为患者信任自己。医患之间互不信任已经成为了构建和谐医患关系过程中无法回避的难题。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究采取目的性抽样方法，按照北京市优质医疗最集中医院、患者就医高度集中的地区和医院作为实地观察研究现场。在北京市三级甲等医院中选取3所进行实地观察。观察人员包括3所三甲医院的管理者、医生、患者以及其他人员，累计观察管理者18人、医务人员36人、患者72人、其他人员18人（包含挂号员、药剂师、护工等），共计144人。

1.2研究方法

以质性研究为基本方法，采取半结构化访谈方法对3所机构的4类人群进行观察并深入访谈，访谈内容包括各类人群基本情况（医务人员工作基本情况及患者就医基本情况）、对城市大医院的医患信任评价及增加医患信任的建议等。

1.3质量控制方法

为保证研究质量，课题组在实地观察访谈前进行了预观察与访谈，并对反馈的访谈提纲进行了及时调整。同时，在访谈过程中，课题组成员及时对提纲完整性及回答质量进行检查，如有未答或回答不明确的问题及时补充完善，提高信息质量。

2　结果

2.1医患信任现状及建立机制

2.1.1医患信任现状总体较好。访谈中，被访患者对北京地区的医患信任进行了评价，评价按照Likert五点计分法，同意程度区分为“非常不信任”“比较不信”“一般”“比较信任”“非常信任”5个等级，依其情况分别给予1-5分。访谈结果显示，有31.43%的患者认为北京地区整体医患信任能够达到5分，有42.86%的患者评分为4分，有25.71%的患者给出3分评价，没有患者认为北京地区医患之间不信或非常不信（打出2分或1分），说明3所医院的医患信任整体状况较好。

2.1.2患者认为城市大医院信任建立机制现状。尽管前来大医院就诊的患者存在北京患者与外来患者的差别，但是其对大医院信任的建立机制上表现一致。在72名受访患者中，有67人（93.1%）同意“患者与医务人员是通过声誉与患者建立信任”这一说法，排序第一。详见表1。

2.2医患信任的建立渠道

2.2.1患者日常就诊机构及原因。访谈中大多数患者将三甲医院作为自己的首诊机构，其中不乏路途遥远及年老体弱者。患者之所以长途跋涉依然选择来大医院就诊主要是“看重大医院声誉，看病心里踏实”。其次，有患者表示“医院级别高，规模大，设备精良，软件硬件都好些，是患者看好病的有利保障，因此会更加信任。”在患者选择大医院就诊因素中，医院声誉、技术能力及医院级别排在前3位，而选择地理位置的人数最少，仅有25%。

2.2.2患者认为同建立医患信任渠道。总体来说，患者与医务人员建立医患信任的渠道排序前3位是：不需要任何渠道，一般就诊过程（44人次）、与医生交谈建立关系（43人次）、经人介绍认识，利用关系网打招呼（31人次）。从结果可以看出，尽管存在人们希望通过关系网跟医生建立信任现象，但是大多数患者在发生诊疗行为前与医生不认识，是一般就医方式。患者与医生之间的人际关系层次越远，通过人际关系网建立医患信任的倾向性越低。结果显示，本次调查11名京外及长期居住在农村患者中（简称“外来患者”）医患信任建立渠道前3位分别是与医生交谈（8人次）、一般就医过程（5人次）以及媒体渠道（3人次），与整体相比“关系”倾向减少，“媒体公众”信任倾向增加。

表1　医务人员与患者之间建立的信任类型

表2　影响患者对医生信任的主要因素

2.2.3患者信任医生原因。本次访谈中，要求患者对“影响患者对医生信任的主要因素”进行阐释。在患者回答当中，医生的技术因素排序第一，有78.57%的患者认为医生技术对患者影响很大。排在第二位是“服务态度”，有68.57%的患者认为医生的态度决定了患者能否信任医生，说明在诊疗活动中语言因素对建立医患信任具有重要意义。访谈中排在第三位因素是医生的人品，有45.71%的患者选择了这一因素，但在患者进一步解释时，我们发现患者对医生人品的要求实际上仍然是对技术要求的侧面反映。详见表2。

2.2.4医患信任中的制度因素。在问及医院严格的规章制度能否增强患者对医院及医生行为的信任时，有75%的患者表示医院应该建立严格的规章制度来增加医患信任，占访谈人群大多数。同时，多数访谈对象表示医院应该建立健全规章制度与管理规范，并对医院就诊流程、科室设置等方面提出了建议。

3　讨论

我国正处在社会深刻转型进程中，社会结构的快速转型、体制和制度的极速变迁、群体和组织的彻底解体和重组、文化的断层和主导价值观的弱化、社会信用制度的不健全，使得传统意义上的社会信任遇到很大挑战[3]。传统信任结构出现解体的趋势，而新型信任结构尚未完善。现阶段城市大医院的信任以声誉型为主，体现为患者对医院品牌以及医生技术的推崇，其主要原因如下。

3.1“陌生人”社会使医患双方缺乏了解

现代社会中，人口的流动导致以私人关系为基础的人际信任和传统道德性的社会信任已经不能满足中国社会发展的需要。人们跟陌生人交往的机会越来越多，这种交往是临时的，交往的对象也是随机的，具有多种不确定性。陌生的环境导致了人与人之间的戒备心增强，信任机制也由人际信任逐渐转向社会信任。一般而言，从传统社会向现代社会转变过程中，社会信任会逐渐侵入人际信任的传统领域，并以社会信任与人际信任关系的重构作为现代性扩散至深层的一个基本特征[3]，其结果是淡化了组织中的个人色彩，使得信任更多地依赖于标准化的管理和严格的监督。因此组织的声誉、医生的专业资格和技术水平成为了患者对是否应该给予信任的重要衡量标准。

3.2高就医预期导致技术至上

北京具有全国最优质的医疗资源，在医疗服务提供上呈现出与其他省市不同的特质。首先，就诊患者群体不仅包括北京本地居民，更存在大量的外地患者进京就医现象，其目的就是为了得到最合理的治疗；其次，前来大医院诊治的患者中不乏重症病人，怀抱最后一丝期望，希望能够得到有效治疗；最后，媒体对尖端医疗技术的过度宣传以及患者求医时的急切心理加重了患者在医院就诊的期待。患者在前来就诊时，往往将北京城市大医院作为医疗终端，对诊疗效果具有很高的期待，这也导致了患者在选择医院时尤其注重医院的声誉与医生技术，经常认准某医院甚至某位专家，出现“非它/他不医”情况。

3.3社会转型阶段声誉型信任是关键一环

声誉型信任在其实质上仅仅是信任建立的一种途径，而非其发展的最终结果。尽管目前城市医院的信任建立机制是以声誉型为主，但我们同样不能忽视其中的人际因素。观察结果显示，生活在城市的人仍然受传统人际信任格局的影响，在求医问诊时希望通过“找熟人”方式加快与医生信任的建立。人们虽然逐渐适应了以社会化的标准作为衡量能否信任的依据，但在其固有的思维模式中，仍然希望通过旧有的方式来加深这一信任。中国人在社会交往中崇尚“合情、合理、合法”[4]，在医患信任的建立当中也应如此，需将人文因素与制度因素综合起来，建立具有中国特色的医患信任机制。

[1] 刘月树.我国医患信任问题探析:因由与重建[J].南京医科大学学报(社会科学版),2012(4):282-285.

[2] 刘俊香.新医改背景下医患信任的主导道德信任与制度信任[J].医学与哲学:人文社会医学版,2011,32(11): 30-32.

[3] 温艳丽.我国社会转型期的信任缺失与构建[D].北京邮电大学,2010.

[4] 彭泗清.信任的建立机制:关系运作与法制手段[J].社会学研究,1999(2):55-68.

王晓燕：首都医科大学卫生管理与教育学院院长，教授

E-mail：wxy@ccmu.edu.cn

From the perspective of suffering side to explore the doctor-patient trust types and causes in big city hospital /

ZHANG Xiting, WANG Xiaoyan, LV Zhaofeng, GUO Rui, LIU Lanqiu, YANG Jia// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：15-16

doctor patient relationship, doctor patient trust, doctor and patient

Objectives: To learn the type of doctor-patient trust mechanisms in large urban hospitals and analyze the causes. Methods: This study selected the concentration of medical resources in the sampling, choose the three 3 top tertiary hospitals named X, Z and B as the research site. Hospital managers, doctors, patients and others in the sited 3 hospitals were selected to have the field observation and in-depth interviews. Results: The overall condition of the three hospitals’ doctors- patient trust is good, the trust mechanism is given priority to with reputation model, but still not get rid of the original relationship trust mode. Conclusions: Urbanization has led to changes in trust mechanism, both of the doctor and the patient are not familiar with each other, and the high expectation in treatment causes the patient only technical supremacy, the new doctors-patient trust model is establishing and it requires us to continue to explore.

北京市哲学社会科学规划研究基地特别委托项目（13JDSHD001）

①首都医科大学卫生管理与政策研究基地，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

②首都医科大学，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

2015-03-11](责任编辑 王远美)