■ 丁伯凤魏东海张亚莉李大壮李 干

双向聚类法对卫生资源利用效率研究文献的分类及评价

■ 丁伯凤①魏东海①张亚莉①李大壮①李 干①

双向聚类法 卫生资源 利用效率

目的：总结和评价我国现今卫生资源利用效率研究的类型和特点。方法：检索中文期刊全文数据库及万方数据库1979年-2014年关于卫生资源利用效率相关文献，利用书目共现分析系统生成数据，运用双向聚类方法，以图形聚类工具gCluto1.0软件进行分析。结果：总结出6个研究类别，在卫生资源统筹规划、指标选取、结果解读等方面的研究还有所欠缺。结论：双向聚类法能够实现文献的快速分类。我国卫生资源利用效率研究已有坚实的基础，今后的研究除了进行方法的探索外，还应注意把握角度，保证研究的客观性和综合性。

Author’s address：Guangzhou Medical University, NO.195 Dongfeng West Road, Guangzhou,510182,PRC

卫生资源利用效率，也叫卫生资源配置的技术效率，简单来说是指给定卫生资源量时，系统达到最大产出时的资源结构和组合变量[1]。近年来，我国对卫生事业的投入逐渐加大，卫生资源大大丰富，但由于在长期计划经济体制下，我国医疗系统对卫生资源不计成本粗放式的管理模式仍然存在，再加上传统卫生资源配置只关注增量和存量，对于资源结构的优化程度关注不够，导致卫生资源浪费与不足并存的状态，利用效率低下。

随着信息化的加深，高维数据不断增长，并且具有存在大量无关属性、分布较为稀疏、有较多局部信息的特征[2]，使得基于距离或密度的传统聚类算法无法发现有价值的信息。而双向聚类（Bi-clustering）是在矩阵的行和列两个方向上同时聚类，应用于不宜使用对象的所有属性度量对象的相似性，从而得到质量更高的聚类结果[3-4]。本文尝试通过双向聚类法对我国卫生资源利用效率的研究现状做出客观评价，以期发现问题与不足，以作进一步研究。

1　资料与方法

以中国期刊全文数据库及万方数据库为数据源，检索策略定为：主题＝（卫生资源 OR 医院 OR 乡镇卫生院OR 社区 OR 医疗机构 OR 医疗设备）AND (利用效率 OR 技术效率)，采用模糊检索，尽可能纳入我国国内的所有相关文献，时间为1979年-2014年，共得相关文献2379篇。首先利用文献管理工具NoteExpress进行查重，删除重复题录769条，然后浏览标题、摘要，去除明显不相符文献760篇，最后将剩余的850篇文献题录导出，利用书目分析系统2.0（Bibliographic Items Co-occurrence Matrix Builder，BICOMB 2.0）进行梳理统计，共得作者841名，关键词3710个，取频次大于3的关键词为高频关键词，共计222个，累计百分比为57.3%。生成关键词-文献词篇矩阵。

利用gCluto1.0（Graphical Clustering Toolkit,图形聚类工具包）进行聚类分析,将词篇矩阵导入，聚类方法选择重复二分法（Repeated Bisection），相似性函数选择Cosine,标准函数选择I2，根据具体情况，最终将关键词分为6类，生成可视化矩阵（图1）和可视化山丘（图2）。

2　结果分析

可视化矩阵左侧（行聚类）为高频聚类，右侧对应相应的

；上方（列聚类）为文献聚类，下方对应相应文章号；原始值出现的频次以颜色代替，颜色越深表示频次越高。可视化山丘的高度与类内相似性成正比，体积与类群包含的数量成正比，只有峰顶的颜色有意义，红色代表标准差低，蓝色代表标准差高，其他区域，颜色混合以产生平滑过渡。从所得山丘来看，聚类效果较好。结合可视化矩阵、可视化山丘及对各聚类文献的阅读，尤其是原始值出现频次高的代表性文献，对聚类结果进行分析。

2.1聚类0

峰顶呈红色，类内相似度最高，研究主题集中，体积最大，包含45个。该类的时间跨度较大，从1987年-2014年，但研究的主题集中于采用定性研究的手法对社区医疗、城乡资源比较与整合，且前期研究多，后期研究相对较少。

图1　卫生资源利用效率双向聚类可视化矩阵（局部）

图2卫生资源利用效率-文献双向聚类可视化山丘

该聚类显示，早期基层卫生系统在卫生资源配置研究的起始阶段的指引下，总量上达到满足，但由于此时政府投入逐渐减少，个人负担加重，导致城乡间、地区间差距拉大，尤其是城乡间卫生资源配置呈“倒三角”现象，普遍反映出机构、人员、床位与服务人口比例反差大，浪费与利用率低下并存。主流的解决办法是发展区域卫生规划对病人进行重新分流，通过调查机构现状、群众需求、现有资源利用情况，进行发展规划设想，分析地域特点，制定大型设备的配置标准[5]，根据业务量进行资源分配，缩小城乡差距。对于区域卫生规划的重要性、措施探讨较多，但具体实施或实施后的研究较少。

2.2聚类1

类内相似度居中，排第3位，体积最小，包含32个。时间跨度从1994年-2014年，但以2000年以后居多。卫生服务的覆盖和可及程度、卫生服务质量、费用控制、资源配置和利用效率[6]是我国卫生服务方面存在的四大问题，此类研究从医院层面提出医疗质量、医疗保险、床位、服务定价等问题，将大范围分解成更小、更具体的问题。如提高床位周转率，遏制医疗费用上涨，提升病人收治率，增加产出[7]；现存的保险结算方式存在增加无效住院时间、大病患者医保费用居高不下等弊端[8]，而以效率为导向的管理型医疗保险模式可进行医疗预防和监督，降低管理成本和治疗成本，提供的服务更加高效且优质[9]。

2.3聚类2

类内相似度较好，仅次于聚类0，研究主题较为集中，体积居中，包含36个。在时间上分布较为平均，该类从卫生经济学角度对医疗设备及平均住院日进行分析。2012年来，我国大型医疗设备呈井喷式增长[10]，其运用关系到医疗质量和医院效率，通过服务量、人均占机时间、人均开机时间、年利用时数、检出阳性率等指标的计算指导设备管理，促进使用的高效、合理、科学化[11]；平均住院日作为评价医院效率的一项硬性指标，主要影响因素为病种、科室管理、医保政策与制度、等候检查时间、付费方式、医务人员意识与观念等，加强医院内部管理，优化住院流程是减少平均住院日的有效方法之一[12]。

2.4聚类3

类内相似度排第4位，研究较为松散，体积与聚类1相同，包含32个。研究主题主要为医院成本核算、军队医院、公立医院、民营医院资源的利用。以较少的成本获得较大的产出即为高效率，但医疗服务低成本收费、国家补偿不足、管理者受计划经济思想影响成本核算不严格以及重复购置设备等因素[13]导致资源浪费。可通过项目法、病种法、综合法对成本进行核算[14]，从而反映医院工作质量与数量，确定医疗服务合理补偿与消耗尺度、服务价格，健全医院激励机制。军队医院与公立医院性质相同，承担着基本医疗服务和公共卫生的社会责任，同时也要兼顾自身的经济发展。然而其作为服务主体，长久以来缺乏竞争，导致公共服务低效率[15]，适逢医疗改革，公立医院和军队医院成为相对高频率研究对象。改进措施主要为提高管理水平、控制规模、适当扶持[16-17]等。而近年来因“市场化”的讨论，对民营医院的关注也逐渐显现。

2.5聚类4

类内相似性较差，排第5位，体积较小，排第4位，包含34个。主题主要包括卫生人力资源及服务的公平性探讨。卫生人力资源是卫生事业发展的决定性资源，一般通过洛伦茨曲线和基尼系数评价人员配置和公平性，利用趋势预测模型，如灰色系统模型、时间序列法等，进行人力需求预测，合理规划人力资源，满足不断变化的医疗机构对卫生人力的需求，最大限度地激发和利用医疗机构现有人员的潜力[18]。另有通过政策影响[19]、每医生负担服务人次、每医生负担住院床日等指标直接评价卫生人力资源的利用效率[20]。

2.6聚类5

类内相似性最差，研究主题十分松散，体积较大，仅次于聚类0，包含43个。主题为利用不同的模型对技术效率进行测算，常见模型包括以下几种：（1）数据包络分析（Data Envelopment Analysis，DEA ）。该方法具有多投入、多输出的指标，评价同类型决策单元的相对有效性，在卫生资源利用效率的研究上已有广泛应用。在评价方法上，该模型运用最多，检索到的规模报酬可变模型（BBC）为基本模型[21]，各模型的优劣还在进一步研究之中，但有研究指出，不同的DEA子模型测算的结果之间有差异，超效率模型可对传统DEA模型做有效补充，非任意控制变量模型对有不可控变量的公立医院评价的结果更为客观[22-23]。（2）随机前沿分析（Stochastic Front Analysis）是继DEA之后发展起来的又一评价医院效率的方法，虽然目前被评价为测算医院效率的最优方法，但在运用频率上远不及DEA，原因可能是运用该方法需要较多的数理知识，相关软件难以获得。（3）秩和比法（Rank Sum Ratio）将古典参数统计和近代非参数统计融合在一起，具有较强的描述性和推断性，操作性也比较强，但在区分高优低优指标和编秩上需要一定的技巧。该方法在此领域研究较少。杨建南[24]利用秩和比法对成都市2006年14个区县卫生资源配置和利用效率进行了评价，此外还有王德银[25]、穆可[26]等运用该方法。（4）Tobit分析是因变量满足某种条件下取值的经济计量学模型，一般用于利用效率影响因素的分析。

频率达到161次。已发展出的DEA模型有百多种，其中，规模报酬不可变模型（CCR）和

3　讨论

综合以上分析可知，我国卫生资源利用效率的相关研究可分为6类：（1）以区域卫生规划的卫生管理思想为指导，旨在从大处着手，在小处落脚，按各地实际情况进行卫生资源配置，提高利用效率。（2）从医院管理角度出发，对管理过程中涉及的具体问题，主要是医疗保险费用结算和支付方式，作为控费的重要手段对卫生资源配置与利用进行干预。（3）运用比率分析法对各类卫生资源的相应指标进行分析。（4）医院的成本核算与公立医疗机构的资源利用探讨，尤其在新医改的背景下，公立医疗机构的成本与产出备受关注。（5）各地区卫生人力资源的分析与各地区卫生资源的公平性探讨。（6）运用数据包络分析、随机前沿分析、秩和比法、Tobit模型分析医院效率、床位利用率、设备利用率等，并探讨其影响因素。

值得注意的是，以上6类分别代表了该领域研究的热点与方向，但各类之间并不是完全孤立的，有相互交叉的部分，这是因为卫生事业具有系统性的特征，很难将某一方面与其他内容完全割裂开来。

我国对卫生资源利用效率的研究起步相比国外而言较晚，但发展较为迅速，从单纯的定性分析到定量分析或定量定性相结合，有了一定的基础，尤其是随着医改的深入，从微观角度探寻解决途径逐渐成为研究热点之一。目前对该领域研究探讨的重点内容在于厘清利用效率的概念、包含的内容和比较各研究方法之间的优劣，以找出最适宜的测算方法。前文所指的概念是一个比较笼统的说法，放到具体环境中有不同层次的含义。如医院效率，目前比较公认的是包含经济效率、产出效率、规模效率和社会效益4个方面的内容。

综合以上分析可以发现该领域在发展过程中存在的一些突出问题：一是各方面未统筹规划。卫生资源的利用是由多方面组成的，是在微观上解决卫生资源“如何配”的问题，处于卫生资源配置链的末端，任何处于上端的因素都会对其产生影响，使得利用效率的研究角度和范围较为广泛，小到床位利用、设备利用、人员利用，中到医疗机构整体的经费投入、人员投入，大到大卫生观的区域规划，涉及宏观、中观和微观，不可顾此失彼或相互冲突，而目前的研究较为分散。二是指标适用性。进行定量分析时，对指标适用性的考量除了模型本身的原因外还涉及出发角度，很多研究往往注意了第一点而忽视了第二点，没有做明确说明或者出发角度偏重于经济效益，忽视社会效益。三是结果解读，只给出一个“较低”或“较高”的结果，对于哪部分“低”或“高”及具体差距有多少、影响因素等的研究还有所欠缺。

4　结论

本文运用双向聚类方法，利用可视化矩阵和可视化山丘，形象地展示了我国卫生资源利用效率研究的主题和热点，达到了预期效果。接下来的研究需进一步细化概念，除了在方法上的不断探索，在出发角度、结果解读、影响因素上应做进一步探讨。

[1] 张鹭鹭.卫生资源配置理论——基于二类卫生资源的实证研究[M].北京:科学出版社,2013.

[2] 杨风召.高维数据挖掘中若干关键问题的研究[D].上海:复旦大学信息科学与工程学院,2003.

[3] 刘培强, 李曙光,肖进杰. 若干聚类问题复杂性及其算法[M].北京:电子工业出版社,2013.

[4] Cheng Y, Church G. Proceedings International Conference on Intelligent Systems for Molecular Biology [J].ISMB, 2000,8(1):93.

[5] 肖海汀,张鹭鹭,王向东, 等.医院大型医用设备利用效率现况分析[J].中华医院管理杂志,2000,16(12):11-12.

[6] 饶克勤,陈育德.当前卫生服务供需基本状况和值得注意的问题[J].中国卫生经济,1999,16(6):5-8.

[7] 李继光.论缩短平均住院日对医院内医疗资源使用效率的影响[J].中国医院,2002,6(11):9-11.

[8] 张璐璐,张开金.医疗保险费用结算方式对住院医疗服务效率的影响及对策[J].东南大学学报(医学版),2011,30(6):953-955.

[9] 涂斯婧.以效率为导向的管理型医疗保险模式研究[D].南宁市:广西医科大学,2012.

[10] 梁擎宇,仇玉兰.大型医疗设备管理现状分析[J].山西医药杂志,2014,43(3):341-342.

[11] 朱勇.大型医用设备使用效率与合理性浅析——以常熟第一人民医院为例[J].中国医院建筑与装备,2013(7):96-97.

[12] 王忆谨.平均住院日影响因素信息监测平台的研究[D].沈阳:东北大学中荷生物医学与信息工程学院,2012.

[13] 韩英哲.成本核算在医院管理经营中的作用[J].内蒙古科技与经济,2006(19):76-77.

[14] 荆村,王丽娜.略论医院的成本核算[J].华北煤炭医学院学报,2006,8(5):696-697.

[15] 程锦泉,夏挺松,彭绩,等.深圳市公立医院发展与改革的政策取向[J].医学与社会,2002,15(6):1-3.

[16] 洛泽深.公立医院补偿机制及效率研究[D].广州:广州中医药大学,2014.

[17] 汪唯,陈少贤,彭晓明,等.广东省公立医院效率分析与比较[J].中国医院管理,2008,28(2):16-19.

[18] 李柄政.开封市卫生人力资源现状分析及需求预测[D].开封:河南大学,2013.

[19] 王练深,魏东海,黄敏芳,等.2002—2012年广东省卫生人力资源变化趋势的政策影响分析[J].中国卫生经济,2014,33(8):40-43.

[20] 刘奕然.天津市某区五年卫生人力资源变化趋势及需求预测[D].天津市:天津医科大学,2011.

[21] 吴晓东.运用DEA和SFA法评价大型综合医院效率[D].大连:大连医科大学,2009.

[22] 刘雅倩,张璇,廖菁,等.不同数据包络分析模型在公立医院技术效率评价中的应用[J].实用医院临床杂志,2013,10(5):269-272.

[23] 刘雅倩,潘晓平,廖菁,等.不同数据包络分析模型评价医院技术效率的比较分析[J].中国卫生经济,2011,30(3):65-67.

[24] 杨建南,李世云,刘勇华,等.成都市14个区县医疗卫生资源配置与利用的RSR评价[J].成都医学院学报,2008,3(3):204-207.

[25] 王德银.我国省域卫生资源配置现状分析与优化研究[D].天津:天津医科大学,2014.

[26] 穆可.应用加权秩和比法评价我国卫生资源配置现状[J].陕西教育(高教版),2014(3):69.

魏东海：广州医科大学副校长、教授、研究员

E-mail:weidhai@vip.163.com

Bi-clustering method on the classification of health resource utilization efficiency literatures /

DING Bofeng, WEI Donghai, ZHANG Yali, LI Dazhuang, LI Gan// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：26-28

Bi-clustering, Health resource utilization efficiency, Classification ,Evaluate

Objectives: To classify the literatures of health resource utilization efficiency and evaluate it . Methods: Related literatures from CNKI and wanfang databases from 1979 to 2014. Generate data by Bibliographic Items Co-occurrence Matrix Builder 2.0,analysis by gCluto 1.0. Results: The literatures are divided into 6 clusters, while shorting of overall planning, indicators selection and results interpreting. Conclusions: Bi-clustering method can achieved rapid classification. Besides methods exploring, the point of view , objectivity and comprehensiveness should be concerned about.

①广州医科大学，510182 广州市越秀区东风西路195号

2015-07-13](责任编辑 鲍文琦)