■ 应亚珍戈 昕

国家卫生计生委预算管理医院经济运行总体情况

■ 应亚珍①戈 昕①

委预算管理医院 经济运行

国家卫生计生委预算管理的44所医院不论是医疗资源还是服务能力，均在全国处于领先地位，但也同样面临财政投入不足、服务价格结构以及医保管理不协调等问题。通过对其2014年主要经济运行指标的分析，介绍了委预算管理医院的总体情况，并从医疗资源持续增加，医院间差距悬殊；收支规模持续扩大，物耗占比高位运行；收入结构较为稳定，补偿机制尚待健全；服务效率持续攀升，职工劳动负荷较重；次均费用差距较大，费用结构尚待优化；财务风险总体可控，资产运营效率平稳；教学科研任务较重，产出差异较大等方面具体分析了其经济运行的7大特征。

Author’s address：National Health Development and Research Center, NHFPC, Suite of 207, Chanye Building, Peking University Health Center, Beijing,100191, PRC

分布在全国11个城市（北京、上海、天津、广州、济南、南京、武汉、长沙、长春、成都和西安）的国家卫生计生委预算管理医院有44所，被称为中国公立医院的“国家队”。其中综合医院25所，专科医院19所。专科医院中，口腔专科5所，肿瘤专科3所，其余分别为精神病、皮肤病、妇产科、儿科、眼耳鼻喉、职业病、整形外科、心血管、血液病和眼科等。这些医院基本为三级甲等医院，多位于人口聚集度高、流动规模大的一、二线城市，如北京、上海、广州等。这些医院拥有优质的医疗资源，较高水平的医疗服务能力，也承担着繁重的医疗、教学和科研任务。其医疗服务、经济管理导向、能力及行为，在公立医院中具有“标杆”作用和示范意义。它们也同样面临人员和床位编制限制，以及财政投入不足、服务价格结构性问题、医保管理不协调等补偿机制影响。公立医院改革尤其是补偿机制改革的政策环境也对其内部管理提出了新的要求。

2014年末，44所医院拥有在职职工12.6万人，开放床位7.1万张，分别比2013年增加5.0%和4.4%，分别占全国城市医院总数的 2.9%和2.0%。共提供门急诊服务8540万人次，住院服务298万人次，分别比2013年增长8.7%和10.4%，分别占全国城市医院总数的3.4%和2.3%。其经济运行总体情况和主要特征如下。

1　医疗资源持续增加，医院间差距悬殊

44所医院固定资产、实际开放床位和在职人员等医疗资源处于持续增长期，医院间差距较大。2014年末，44所医院固定资产总额（原值）为765.0亿元。近6年平均增速为16.3%，其中房屋建筑物的增速（19%）快于专用设备（14%）的增速。2014年固定资产增速较前两年有所放缓（见图1）。

2014年末，44所医院实际开放床位为7.3万张，较2013年增加了0.5万张。近6年，开放床位数年均增速10%以下（见图2）。

2014年末，44所医院在职职工人数为12.6万人，比2013年增加了0.6万人。在职职工人数中，超编1倍多。近6年，在职职工人数持续增加，编制人数仅在2014年增加了0.3万，超编情况依然严重（见图3）。

2014年，共有离退休人员2.9万人，在职人员与离退休人员之比为4.3:1，离退休人员负担较重，特别是办院历史长的医院。

医院间医疗资源差距悬殊。2014年，从综合医院看，年末固定资产规模最大的北京协和医院（53.3亿元）是最低（华中科技大学同济医学院附属梨园医院）的59倍。床位规模最大的吉林大学第一医院（5435张）是最低（华中科技大学同济医学院附属梨园医院）的9.1倍，人员规模最大的四川大学华西医院（8077人）是最低（华中科技大学同济医学院附属梨园医院）的10.3倍。

图2　2009-2014年44所委预算管理医院年末开放床位

图3　2009-2014年44所委预算管理医院编制人数和年末在职职工人数

图4　2014年44所委预算管理医院支出结构

同类专科医院也有较大的差距。以口腔类医院为例，北京大学口腔医院的固定资产、床位数和人员数分别是西安交通大学口腔医院的6.2倍、2.1倍和5.0倍。

在职人员与离退休人员负担比差距悬殊。负担最重的华中科技大学同济医学院附属梨园医院为2.0∶1，而山东大学第二医院为62∶1。

医院间资源差异实际上体现了各医院发展阶段不同、运行规模和自我发展能力差异。对不同发展阶段和水平的医院亟待实行分类指导，明确发展和管理重点，构建有效的激励机制，真正体现“国家队”在规划建设、公益属性和医疗服务水平等多方面的表率和先进性。

同时，随着医疗服务需求的不断扩大与提高，病人对医院的就医环境要求越来越高，医院要为病人打造舒适、安逸、宁静的医疗环境，不能盲目依靠扩大医院规模，医院建设应从外延发展转变为内涵发展，合理提高业务用房面积使用率，优化门诊和住院业务流程，方便病人就医，并通过科学调配，适当紧缩布局，提高建筑效率和优化环境品质，加强医院机动性，合理利用现有资源，以适应医疗市场的多变性。

2　收支规模持续扩大，物耗占比高位运行

2014年，44所委预算管理医院总收入和总支出分别达到1115亿元和1051亿元，占全国公立医院总收支的6.2%和6.1%，比2013年增长16.1%和15.7%。分别是2009年（总收入492亿元、总支出474亿元）的2.3倍和2.2倍。

在医疗业务支出中，药品费、人员支出和卫生材料费是主要内容，分别比2013年增长15.6%、19.2%和20.5%（见图4）。

在医改大背景下，44所医院药品费用增长率呈下降趋势（2009年药品费用增长率19.9%），但总的来说，在总支出结构中药品、卫生材料等物耗占比仍然过高（54.7%），使医院实际财务空间有限，导致运行和服务中的一系列问题。

图5　2014年44所委预算管理医院收入结构

图6　2009-2014年44所委预算管理医院医疗（含药）收入及增速变化

图7　2009-2014年44所委预算管理医院药品加成率

图8　2009-2014年44所委预算管理医院药占比

据此分析，降低物耗，提高技术劳务性项目收费水平，实现“腾笼换鸟”，是改变目前医院财务状况和运行机制，最终实现医疗服务行为规范、保障服务效率的优选路径。

3　收入结构较为稳定，补偿机制尚待健全

全国公立医院总收入中，医药收入始终占90%左右，财政补助一直在10%以下，44所委预算管理医院也不例外（见图5）。

2014年44所委预算管理医院医疗（含药）收入为989.1亿元，较2013年增加144.2亿元。近6年来保持较快增速，医疗（含药）收入年增长率为17.8%，2014年环比增速为17.1%，增速较2013年有所回升（见图6）。

2014年，预算管理医院药品加成率为13.8%，6年来，总体变化较为平稳，但专科医院波动较大（见图7）。

2014年44所委预算管理医院药品加成收入为50.0亿元，占基本运行支出的11.8%，其补偿地位明显高于财政基本支出补助（2014年财政基本支出补助占基本运行支出比重仅为6.5%），对保持医院收支平衡发挥了很大作用。取消药品加成，对医院财务状况的影响将非常明显，大部分医院在扣除结转下年使用的项目资金后，将陷入收不抵支的财务困境。同期，44所医院药占比为41.9%，延续一直以来下降趋势（见图8）。

财政补助收入规模持续增加，占总收入比重略有下降。2014年，44所委预算管理医院财政补助总额为68.0亿元，其中基本支出补助27.7亿元，项目支出补助40.3亿元。近6年，财政补助收入平均增长率为10.2%。财政补助增速没有跟上总收入变化，财政补助占总收入的比重一直呈下降趋势（见图9）。

值得指出的是，对医院具有实际经济补偿作用的只有药品加成收入、卫生材料加成收入、技术劳务性收费和财政补助。但加成政策隐含的“物耗越高、加成越多”的利益机制，成为助推物耗费用持续较快增长的重要动因。由此，取消“加成政策”成为公立医院改革的基本命题。

图9　2009-2014年44所委预算管理医院财政补助收入

图10　2009-2014年44所委预算管理医院服务量增速

表1　2009-2014年44所委预算管理医院服务效率

图11　2009-2014年44所委预算管理医院次均门急诊费用及增速

2014年44所委预算管理医院在职人员工资总计217.5亿元，其中90%以上需要由医院自筹解决，加上其作为医疗卫生的“国家队”在不同区域内发挥着重要的带头作用，承担的区域医教研任务逐年加重，医院运行发展的压力普遍较大。

44所委预算管理医院2014年基本建设支出中财政性基建投入占36.2%，离退休人员实际支出中，财政补助占53.8%。

综上，落实财政投入政策，在挤压药品耗材等物耗的前提下，调整医疗服务收费政策，完善补偿机制，使公立医院能够轻装上阵，是更好地发挥“国家队”公益性表率作用的基本前提。

4　服务效率持续攀升，职工劳动负荷较重

2014年，44所委预算管理医院门急诊人次数为8540.2万人，近6年来持续增长，年平均增长率为9.6%。其中2014年环比增长9.0%，增速较2013年有所回升。同期出院人数为298.2万人，近6年平均增长率为11.8%，其中2014年较2013年增长10.5%（见图10）。

2009-2014年44所委预算管理医院在职职工人数平均增速仅为7.4%，而服务量环比增长均在10%以上，说明医院运行和服务提供的负荷也持续攀升。究其原因，除了患者服务需求增加之外，公立医院内在的收入压力也是重要成因。

服务效率继续提高，表现为每职工年门急诊人次持续增加和出院者平均住院日持续缩短（见表1）。服务效率提升，一方面是医学技术进步和设备更新换代的结果，另一方面也意味着职工较重的工作负荷。

5　次均费用差距较大，费用结构尚待优化

2014年，44所委预算管理医院次均门急诊费用为431元，近6年平均增长率为6.5%。其中2014年比2013年增加25元，增长6.3%，增速与2013年基本持平（见图11）。

从费用结构看，2014年次均门急诊费用中，物耗占比最大，为54.4%（其中药品占比50.5%）；其次为设备检查类费用（包括门急诊费用和住院费用中的检查费用和化验费用）（26.4%）、技术劳务类费用（包括挂号、诊察、治疗、手术和药事服务费）（16.6%）、其他（2.6%）。

44所委预算管理医院2014年出院者平均医药费用为20405元，明显高于全国城市医院平均水平（11607元），也体现了44所委预算管理医院较强的医疗服务能力。近6年来，出院者平均医药费用平均增长率为6.0%。其中2014年比2013年增加了1468元，增长7.8%（见图12）。

图12　2009-2014年44所委预算管理医院出院者平均医药费用及增速

图13　2009-2014年44所委预算管理医院百元固定资产医疗收入（不含药品）

药品及卫生材料费在出院者平均医药费用中占比最高，分别为36.7%和26.3%，其余依次为技术劳务类费用（包括床位、诊察、治疗、手术、护理费用和药事服务费）（20.7%）、设备检查类费用（14.4%）和其他（1.9%）。

门急诊次均费用最高的达到1283元，最低的仅为45元；出院者平均医药费用最高为50170元，最低为7977元。从各医院次均费用情况看，费用较高的多为专科医院以及承担高干保健任务的大型综合医院。可见，业务的特殊性对次均费用水平产生较大影响，管控工作存在一定难度。

各医院在医药费用控制上均有相关措施，有的措施非常具体有力，效果很好。从费用变化看，门急诊次均费用增长较为稳定，出院者平均医药费用增长波动较大。除了住院费用管控还有空间之外，有些属于客观因素，如一些医院由于新增科室、新启用大型设备，导致次均费用增幅较大。还有部分医院大力推进日间手术，致使门诊费用和住院费用的上升，而这种费用变化是正向的。所以，对于次均费用变化要仔细分析成因，不能一概而论。

6　财务风险总体可控，资产运营效率平稳

2014年，44所委预算管理医院百元固定资产医疗收入（不含药品收入，下同）为79.4元，较2013年小幅上升（见图13）。

不同医院间，百元固定资产医疗收入差距较大，最低的仅为31元，最高的达到187元。主要原因在于：（1）有的医院固定资产规模较大或者增加较多，但由于医院服务功能特殊性，服务量增加不多。（2）业务收入结构差异导致。以药品收入为主的医院，指标值偏小；以检查、治疗和手术为主要收入来源的医院，指标值较大。

财务风险总体可控。2014年44所委预算管理医院资产负债率为29.1%。长期负债从2009年的14.1亿元降至2014年的12.8亿元（同期全国公立医院长期负债则从807.9亿元增加到2346.3亿元，逐年上升），其中基本建设和设备购置负债占长期负债的比例达到88.3%。

7　教学科研任务较重，产出差异较大

医院科研、教学工作量是临床医学的重要支撑。据统计，2014年44所医院新立课题数、SCI论文数、年末在院学生数分别达到5468个、10299篇、46393人，其中综合医院分别为4332个、7859篇、36983人，专科医院分别为1136个、2440篇、9410人。四川大学华西医院以新立课题822项、SCI论文数1114篇、年末在院学生数8623人，据各项产出之首。

应亚珍：国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任，研究员

E-mail：yingyz17@126.com

General financial situation in NHFPC delivered hospital /

YING Yazhen, GE Xin// Chinese Hospitals.-2015,19(10)：4-8

NHFPC delivered hospital, financial status

The NHFPC delivered 44 hospitals are the leaders in both health resources and service capacities but also facing inadequate of government subsidy, irrational medical service price structure and uncoordinated medical insurance management as well. According to the analysis of financial status of the 44 hospitals, 7 characters which can be described as health resources increasing but existing big gaps between hospitals. The scales of revenue and cost growing fast and medical materials cost ratio keeping high, the revenue structure is relatively stable and compensation mechanism needs to be completed, medical service efficiency improving and staff have hard workload, there is significant differences in average cost per patient between hospitals, financial risk is controllable and asset efficiency is relatively stable, heavy teaching and research work and big gaps of output between hospitals.

①国家卫生计生委卫生发展研究中心，100191 北京大学医学部产业楼207

2015-07-26](责任编辑 张晓辉)