李艳荣

（丹江口市大坝社区卫生服务中心，湖北 丹江口 442700）

高血压病社区干预的探讨

李艳荣

（丹江口市大坝社区卫生服务中心，湖北 丹江口 442700）

目的 探讨社区综合干预对高血压病的防治效果。方法 采用前瞻性研究方法，将本门诊辖区内的360例高血压病患者分为对照组和干预组，各180例。进行高血压病社区综合管理，对照组就诊时，实行一次性健康教育后进行自我监测血压的单一模式，即：常规介绍高血压基本知识，发放健康教育资料一次，对Ⅱ、Ⅲ级高血压患者给予常规降压药物治疗。干预组则实行综合干预，给予多次健康教育、反复强化，包括健康教育、心理干预、合理膳食、戒烟限酒、运动指导、用药指导等。结果 经过2年的综合干预，干预组血压控制明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组收缩压平均比对照组多降低13.2 mmHg，舒张压多降低6.9 mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 社区综合干预可以强化社区高血压患者的健康，提高防治效果，最大限度的降低高血压的危险性和减少心脑血管病的发生率。

高血压病，社区，综合干预，效果评价

高血压病指能排除目前能引起血压升高的任何疾病，仍找不到原因的一组高血压，是最常见的心血管方面的疾病；可引起严重的心、脑、肾等并发症[1]；是脑卒中，冠心病等心脑血管和外周血管病的最主要危险因素；被认为是全球范围内的重大公共卫生问题，严重危害人类健康；还能明显缩短期望寿命，高血压患者平均寿命比正常人缩短15～20年[2]。世界卫生组织（WHO）估计在未来5～10年内高血压将成为世界第一大疾病，并预测至2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心脑血管并将占首位。我国是高血压病高发国，目前国内18岁以上人群高血压患病率为18.8%，患病人数约1.6亿[3]；我国高血压有三大特点，即三高（患病率高，致残率高，病死率高）；三低（知晓率低，服药率低，控制率低）；三不（不规律服药，不难受不吃药，不爱用药）。基于以上特点，如果仅仅做到早发现、早治疗，并不能解决高血压等慢性病的高发问题，要改变这种状况，主要方法是做好：以健康的生活方式为主要内容的一级预防；有资料表明一级预防可使高血压发病率下降55%，脑卒中下降75%[4]，完成这一任务最有效的方法是社区综合干预。我门诊于2012年3月～2014年3月对本辖区内180例高血压病患者进行社区综合干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取入户调查、健康体检和问卷调查相结合，内容包括测量血压、询问病史、对高血压认知状况、服药情况、常规体检项目。

1.1.1 诊断标准、分挡：参照WHO/ISH标准，符合收缩压（SBP）≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，并依据年龄、有无家族遗传史等危险因素、有无糖尿病等并发症、及有无心，脑，肾等靶器官损害等，将监管的高血压分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

1.1.2 材料收集：以社区常住人口为调查对象，按照居民组进行登记，建立高血压病个人档案，在符合诊断标准患者中，排除下列情形：①有精神异常的患者；②年龄＜35岁或＞80岁者；③存在可能导致参加者依从性差或失访情况者；④正在参加或近30天内参加过其他研究项目者；⑤伴有严重躯体功能损害者；⑥交流沟通有障碍者，共纳入高血压患者360例，其中男172例，女188例，年龄36～85岁，平均年龄（61.5±3.5）岁。将患者随机分为干预组和对照组，各180例。干预组进行高血压社区综合管理：给予药物干预治、定期家访、健康教育、家庭保健治疗等指导；对照组仅做单一的血压监测（常规介绍高血压基本知识，发放健康教育资料一次，对Ⅱ，Ⅲ级高血压患者给予常规降压药物治疗），不予其他干预措施。观察记录时间为两年，比照两组患者在依从性、生活方式和高血压控制方面的变化。将两组患者性别、年龄、血压水平、工作性质等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

建立电子档案入选者填写调查表，内容包括:姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、饮食习惯、参加运动情况、心血管病史、既往病史、主要症状和体征、血压、治疗和特殊情况记录等。依据调查表建立电子档案。入选者及家属知情，并自愿接受2年随访和干预并签定书面协议。

1.2.1 健康教育：面对面教育（用于Ⅲ级）、多媒体集中教育和健康处方，提高患者的健康知识、技能、自信心和治疗依从性；Ⅲ级做到每月必访、Ⅱ级作到隔月监管、Ⅰ级做到按季度监管。通过健康教育使被管理人群知道：什么是高血压；以及高血压病的常见症状、发展后果、治疗原则和预防措施；不遵医行为造成的后果，出现并发症对健康的危害性；遵医的道理和意义，增强遵守医嘱的自觉性，介绍个体化的治疗目标；血压的正确测量方法及监测血压的重要性。总之需要使患者意识到不管有无症状，高血压对身体都存在潜在危害，容易造成心、脑、肾并发症，但经过适当治疗能得到合理控制，并减缓脏器受损时间；大部分人需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防；同时指导和告知所用降压药的名称、用法、作用和不良反应。

1.2.2 非药物治疗：包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压和心、脑、肾并发症的发病危险；①心理干预：介绍高血压病的预后及保持健康平和心理之间的关系，鼓励患者参加适度的家务和社会活动；根据情趣培养个人爱好，通过个人爱好进行自我心理调节；保持平和心态和心情轻松愉快，积极乐观对待周围的人和事，树立战胜高血压的信心。②合理膳食：减少纳盐，建议每人每天摄入不超过6 g，少吃咸菜、酱油、各种腌制食品；减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质；减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质高的鱼类和禽类食物；注意补充钾和钙，增加含钾、钙高的食物，绿叶蔬菜、牛奶、豆制品等；限制油脂的摄入，少吃动物油脂，植物油每人每天控制在20～25 g；多吃蔬菜水果（水果、蔬菜、高维生素、高纤维食物和低脂肪食物有降压作用）；③戒烟限酒：吸烟和饮酒与高血压存在因果关系，吸一支烟后心率增加5～20次/min，收缩压增加10～25 mmHg；在未治疗的高血压病患者中，吸烟24 h者收缩压和舒张压均高于不吸烟者，尤其是白天血压明显高于不吸烟者[5]；过量饮酒对收缩压和舒张压均有影响，上升的程度和饮酒量成正比，故本病患者务必戒烟限酒。④增加体力活动根据患者病情及身体状况决定个体化运动形式与强度如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、打太极，慢节奏舞蹈等，运动时间30～40 min/次，肥胖者可适当增加运动次数、时间和强度；需要注意的是运动一定要适度，重视患者运动中和运动后的感觉，以感到身心轻松，食欲和睡眠良好为宜。⑤对于肥胖者建议减重：要求体重指数控制在24以下；控制热量摄入；少吃脂肪多的食物并限制碳水化合物的摄入；增加体育锻炼。

1.2.3 药物治疗指导原则：Ⅱ、Ⅲ级高血压患者危险因素较多，易产生并发症，需要服药来控制血压；向患者介绍有关降压药的名称、剂量、用法、作用和副作用，反复向患者及家属强调规律用药的重要性，并提供相应书面资料，不得随意增减药量或停药换药。在确保疗效的前提下，尽量减少用药的种类、次数；尽可能选择副作用低、廉价、长效的控释剂型，避免多次用药的麻烦。

1.2.4 综合干预强度：多次教育、反复强化、每月定期开展健康宣教，对于以上综合干预支持进行反复强化与监督执行。

1.3 监测内容

1.3.1 两组患者入选时均测血压一次，以后做到测血压1次/周，并及时做好记录。实行社区综合干预同时需定期（6个月）评估，用以确定血压，判断血压水平达标，判断其他心、脑血管病危险因素有无改善，有无心、脑、肾等靶器官有无损害及相关临床的损害情况。由社区医生推荐到上级医院，由专科医生进行评估，并根据评估结果，调整今后的社区综合干预措施、规范治疗方案。

1.3.2 主要监测内容血压、心电图、血脂4项、空腹血糖、尿常规、眼底、肾功能、体重分别在入选时、入选后每6个月及2年干预结束时检测1次。

1.4 效果评价2年干预结束时，填写填写与入选时相同项目的调查表作为对比。

1.4.1 高血压知晓率①调查对象知道自己的血压水；②血压控制标准：收缩压（SBP）≤140 mmHg，舒张压（DBP）≤90 mmHg；③了解高血压的危险因素：嗜咸与高脂饮食、肥胖、吸烟、酗酒、起居不规律、运动量过少等；④知道长期高血压可导致心、脑、肾等脏器损害，知道长期服药和规律服药的重要性等。

1.4.2 血压控制标准[6]①显效：舒张压下降≥10 mmHg，并降至正常，或收缩压下降20 mmHg以上；②有效：舒张压下降虽未达到10 mmHg，但降至正常，或收缩压下降10～19 mmHg；③无效：未达到上述水平者。

1.4.3 心脑血管病事件发生率 两组患者2年干预期间发生心脑血管病的例数。

1.5 统计学处理

所有资料经核对无误后，采取SPSS 11.3统计软件，计量资料和计数资料比较采用t检验和x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预效果比较

干预组在服药率、依从性、高血压知晓率及血压控制效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预效果比较（n，%）

2.2 血压控制率比较

干预组平均比对照组多降低收缩压13.2 mmHg，多降低舒张压6.9 mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血压控制情况比较（±s）

表2 两组患者血压控制情况比较（±s）

组别 干预前 干预后干预组 152.6±13.2/90.2±5.9 126.5±9.8/76.4±7.5对照组 152.3±12.8/89.8±6.0 138.3±11.5/82.1±6.9 P＞0.05 ＜0.05

2.3 心脑血管病事件发生率

对照组心脑血管病发生率4.6%（8/180），其中脑梗死3例，不稳定性心绞痛2例，急性心肌梗死2例，短暂脑缺血发作1例。干预组发生率1.8%（4/180），其中短暂脑缺血发作2例，不稳定心绞痛1例，脑梗死1例。两组心脑血管病发生率比较差异有统计学意义（x2=4.705，P＜0.05）。

3 讨 论

高血压病流行是群体现象，在我国目前高血压病是老年人群的常见病、多发病，其发病年龄有年轻化趋势，且起发病后如果治疗不当，可引起严重的心、脑肾并发症；已有资料证明：通过社区综合干预防治高血压，比单纯药物控制高血压效果要好[7]，高血压社区干预是指：通过实行健康教育和健康促进，创造有利的健康环境，改变人们的行为和生活方式，提高人群的整体健康水平和生活质量，在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平，降低危险因素，提高高血压患者的管理率、治疗率和控制率，最终减少并发症的发生。作为社区医生除了可以对高血压患者进行单一的药物治疗外，同时由于社区医生与社区内患者较熟悉，二者更容易沟通，介于以上因素社区医生可以更容易的将高血压防治措施、成果和经验变成实践，予以直接执行；而且社区医疗费用低廉，患者就诊方便快捷，可以有效缓解看病难、看病贵的问题，对我国高血压病防控工作具有极其重要的意义。

本文报道的360例高血压病患者通过良好的社区综合干预，通过卫生宣教、饮食指导、戒烟限酒、积极调整生活方式、并合理用药等综合措施，取得较好效果，高血压知晓率达100%，治疗有效率达95.1%，明显高于对照组；我们的调研结果提示：对社区高血压病患者实施综合干预，可提高患者对高血压病的认知水平和服药依从性，从而有效的提高高血压病的治疗率和控制率。

[1] 武阳丰,王增武,高润霖,等,中国医疗卫生人员高血压防治观念和防治知识调查[J].中华心血管病杂志,2004,31:264-269.

[2] 牟建军.高血压并诊断治疗学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:7

[3] 卫生部心血管病防治中心高血压联盟(中国).社区医生高血压预防技能培训,2006,1.

[4] 张金枝.加强原发性高血压的防治[J].临床心血管病杂志,2000,6(16):243.

[5] 周 超,雷 燕,杨春霞,等.饮酒、吸烟和嗜盐等生活方式与高血压发病关联的Meta分析[J].现代预防医学,2006,33(4):483-486.

[6] 汪顺银,黄德嘉,张耿新,等,抗抑郁治疗对高血压病伴抑郁症患者血压和生活质量的影响[J].中华心血管病杂志,2003,31(4):244-246

[7] 孙 风,郭淑霞.我国高血压流行情况及其社区防治进展[J].农垦医学,2005,27(6):461-463.

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ISSN.2095-6681.2015.01.164.03