欧阳龙 尹东 彭昊

随着社会的老年化进程加剧，骨质疏松患者逐渐增多，髋部是老年人骨质疏松的好发部位，老年人股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。粗隆间粉碎性骨折的闭合性复位难度较大，多采用内固定治疗，而髋关节是人体的主要负重关节，加上老年人多伴不同程度的骨质疏松和基础疾病，因此对内固定的要求很高，选择合适的内固定方式是手术成功的关键［1］。本文就带粗隆长柄人工股骨头置换（hemiarthroplasty with tuberositas component，HTC）和股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti－rotation，PFNA）治疗老年性粗隆间粉碎性骨折的疗效进行对比分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月至2012年12月在本院接受手术治疗的65例粗隆间粉碎性骨折的老年患者，采用HTC 治疗的30例纳入HTC组，采用PANA 治疗的35例纳入PFNA组。

纳入标准：①年龄≥65岁者；②骨折分型为A2．3或A3型（AO／OAT 分型）者；③身体质量指数（BMI）＜25 kg／m2者；④初次行内固定治疗者；⑤病例资料完整的患者。排除标准：①BMI≥25 kg／m2者；②有股骨头坏死、髋关节骨性关节炎及髋关节发育不良的患者；③初次内固定失败翻修的患者。

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，详见表1。

二、手术方法

手术由本院同一组医生完成。

1．HTC组 患者经硬腰联合麻醉后，采用外侧入路，长约10 cm。切开皮肤至关节囊，关节囊“T”形切开，显露粗隆间骨折及股骨颈基底部，用取头器取出游离骨块，注意保留大小转子处的骨块。扩髓，清洗髓腔，安放合适型号的生物型柄，用钢丝将大小转子处的碎骨块捆附于假体柄粗隆处。放置引流管，逐层缝合伤口。

2．PFNA组 患者采用硬腰联合麻醉，置于牵引床上，健侧下肢外展，患侧内收10°～15°。闭合牵引复位，必要时使用器械辅助复位或切开复位，术中透视确认复位效果；选取大转子上5 cm 切口，正位于大转子顶点，侧位于前中1／3交界处进针，透视确认位置。扩髓，安装瞄准器，置入主钉，向股骨颈内打入导针，透视确认位置后安装螺旋刀片，置入远端锁钉，透视确认位置。置引流管，缝合伤口。

三、术后处理

术后患者平卧，患肢稍外展，预防性应用抗生素1 d。术后48～72 h内拔出引流管。嘱患者行踝部运动，促进下肢血液循环。拔管后予以利伐沙班抗凝预防血栓。HTC组术后2～3 d下地扶拐行走，PFNA组术后4～5 d下地扶拐行走。

四、评估指标

比较两组患者的受伤到手术时间、术中失血量、输血量、术后引流量、下床时间、住院时间、住院费用以及术前和术后1、6、12个月的Harris评分等。

五、统计学方法

使用SPSS 12．0统计学软件。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用卡方检验。以P＜0．05认为差异有统计学意义。

结 果

两组患者的受伤到手术时间的差异无统计学意义（P＞0．05）。PFNA组术中失血量、输血量、术后引流量均明显少于HTC组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。HTC组的下床时间和负重行走时间均少于PFNA组，但住院时间较PFNA组长，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。HTC组术后1个月的Harris评分高于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0．05），但6、12个月的评分结果差异无统计学意义（均P＞0．05）。见表2。

典型病例图片见图1、图2。

讨 论

近年来，老年股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。老年人通常伴有严重的骨质疏松，粗隆处内外侧皮质连续性中断，骨矩破坏，骨折失去支撑，致使术中复位困难，术后稳定性难以维持，选择坚强合适的内固定尤为重要。同时，老年人骨折后长期卧床也会引起较多并发症，如泌尿系统感染、褥疮、髋关节僵硬、髋内翻等［2］。因此早期手术复位、坚强的内固定、缩短卧床时间、早期恢复功能锻炼是治疗老年粗隆间骨折成功的关键［3］。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者的手术及术后康复情况（±s）

表2 两组患者的手术及术后康复情况（±s）

组别例数 受伤到手术时间（d）术中失血量（mL）术中输血量（mL）术后引流量（mL）下床时间（d）HTC组 30 2．0±1．2 405．5±135．3 400．0±20．6 180．5±20．3 2．7±0．5 PFNA组 35 2．0±2．8 207．4±53．6 200．0±15．9 62．4±5．8 4．8±0．6 t 0．058 0．027 0．045 0．032 0．041 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05组别 负重行走时间（d）住院时间（d）Harris评分（分）术后1个月 术后6个月 术后12个月HTC组 12．2±2．1 12．5±2．3 78．5±3．2 86．2±3．2 95．2±3．1 PFNA组 24．0±3．2 7．2±1．3 60．2±5．4 81．2±2．1 90．2±2．3 t 0．033 0．029 0．044 0．061 0．052 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05＞0．05＞0．05

图1 患者，女，87岁

图2 患者，女，85岁

PFNA的螺旋刀片避免了“Z”字效应。螺旋刀片比滑动髋螺钉移除的骨质少，能更好地压缩松质骨，具有较好的把持力，抗旋转、防塌陷的能力更强［4］。PFNA 为中心性固定，可避免应力遮挡，具有很强的角稳定性和轴向稳定性，能避免骨折端的旋转和移位；因此PFNA 不需要过分强求解剖复位，功能复位即可。PFNA 因切口小、出血少、不剥离骨膜、操作简单、手术时间短、稳定性好、并发症少等优点而广为外科医生使用［5］。

HTC的优点在于手术操作相对简单，能在最短的时间内让患者下地活动，解决了一般内固定不牢固的弊端，不涉及骨折不愈合等问题；最大限度地减少卧床并发症，降低死亡率；缩短住院时间，提高生活质量［6］。带粗隆长柄假体自带粗隆部分能为臀中肌、臀小肌提供止点重建。在粗隆间粉碎性骨折伴有臀中肌、臀小肌止点处损伤及股骨外展肌群失稳时，股骨带粗隆长柄能维持髋关节稳定性，避免髋外展无力［7］。

尽管PFNA 和HTC治疗粗隆间骨折都能取得很好的效果，但是也会带来相关并发症，尤其是髓内固定方法。Pu 等［8］和包倪荣等［9］研究发现，使用PFNA的患者大多数会出现疼痛，可能是因为髓内钉末端的错配，或者是髓内钉植入处的臀中肌损伤。在Tang等［10］的研究中，134例经PFNA 治疗的患者中，12例出现了并发症，4例出现螺钉切出移位，4例出现旋转不良。患肢短缩也是粗隆间骨折PFNA术后常遇到的问题。

上世纪70年代，有学者提出关节置换治疗老年粗隆间不稳定性骨折的方法以减少骨折并发症的发生。半髋关节置换治疗粗隆间骨折的观点历来备受争议。Haentjens等［11］报道约75%的患者因并发症少而获满意的结果，因此提出关节置换治疗粗隆间骨折是值得提倡的方法。Kayali等［12］在研究中发现非骨水泥型半髋关节置换中平均有10．7 mm的短缩。张忠杰等［13］在骨水泥型半髋关节置换试验中发现5例（3．21%）股骨短缩超过5 cm，2例（1．28%）出现移位，1例发生严重感染。PFNA 和半髋关节置换在并发症发生率上的差异无统计学意义，在不稳定性粗隆间骨折中差异有统计学意义。

综上所述，HTC 与PFNA 在老年不稳定性粗隆间骨折的治疗中各有利弊，应根据患者的身体状态、骨折的类型、经济状况等进行选择。对于基础疾病较少，身体一般状况良好的患者建议选择HTC，可以让患者早期下床活动，减少因长期卧床导致的并发症；而对于基础疾病严重、对手术耐受力差的患者建议选择PFNA，对骨折的复位要求不高，能减少术中出血，缩短手术时间，降低手术的风险。

［1］Singh S，Shrivastava C，Kumar S．Hemi replacement arthroplasty for unstable inter－trochanteric fractures of femur［J］．J Clin Diagn Res，2014，8（10）：LC01－LC04．

［2］刘爱国，谷文光，邓亮，等．不同手术方法治疗老年股骨转子间骨折疗效分析［J］．中国矫形外科杂志，2012，（12）：1072－1075．

［3］Lindskog DM，Baumgaertner MR．Unstable intertro－chanteric hip fractures in the elderly［J］．J Am Acad Orthop Surg，2004，12（3）：179－190．

［4］Li J，Cheng L，Jing J．The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2015，Feb 17．［Epub ahead of print］

［5］Li M，Wu L，Liu Y，et al．Clinical evaluation of the Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system（PFNA－Ⅱ）for treatment of intertrochanteric fractures［J］．J Orthop Surg Res，2014，9（1）：112．

［6］Emami M，Manafi A，Hashemi B，et al．Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthroplasty techniques［J］．Arch Bone Jt Surg，2013，1（1）：14－17．

［7］马钢，刘晓民，张宇．带大粗隆加长柄人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折（附22例报告）［J］．中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1090－1091．

［8］Pu JS，Liu L，Wang GL，et al．Results of the proximal femoral nail anti－rotation （PFNA）in elderly Chinese patients［J］．Int Orthop，2009，33（5）：1441－1444．

［9］包倪荣，赵建宁，周利武，等．人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的并发症分析［J］．中国骨伤，2010，23（5）：329－331．

［10］Tang P，Hu F，Shen J，et al．Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty：a study for the treatment of intertrochanteric fractures［J］．Injury，2012，43（6）：876－881．

［11］Haentjens P，Casteleyn PP，Opdecam P．Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients［J］．Acta Orthop Belg，1994，60（Suppl 1）：124－128．

［12］Kayali C，Agus H，Ozluk S，et al．Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients：internal fixation versus cone hemiarthroplasty［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2006，14（3）：240－244．

［13］张忠杰，葛建华，鲁晓波，等．老年股骨粗隆间骨折三种手术方法疗效比较［J］．中国修复重建外科杂志，2009，23（5）：556－561．