王振龙 华强 严光建 刘宗超 吴佳奇 马川 刘勇

肱骨远端骨折类型复杂，常见的有肱骨髁上、髁间、内外髁、小头骨折等。按照AO／ASIF 分型，对于累及完全关节面的C型骨折，临床处理较为棘手。且由于肱骨远端特异的解剖形态和组织构成，对手术入路的选择和内固定的植入仍未达到统一标准。本研究收集2011年1月至2013年1月期间的43例C型肱骨远端骨折患者，均采取经肱三头肌劈开入路钢板内固定治疗，效果良好，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共43例患者，男27例，女16例；年龄19．0～67．0岁，平均（39．6±13．5）岁。均为新鲜闭合性骨折。合并脏器损伤7例（胸腔损伤4例，腹腔损伤3例），合并脑外伤4例，合并尺神经损伤3例，合并其他部位骨折6例（腰椎骨折2例，锁骨骨折1例，尺桡骨骨折1例，肱骨干骨折2例）。按照AO／ASIF 分型：C1型17例，C2型15例，C3型11例。

二、手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位，若合并伤不能侧卧位者可采取仰卧位，患肢置于胸前，伤臂近侧绑一气性止血带。取肘后正中纵形切口，以尺骨鹰嘴为中心，向近侧延长约5 cm，但不超过肱骨1／3，以免损伤桡神经，向远侧延长3～5 cm，绕过鹰嘴尖端。切开皮肤、深筋膜，在尺神经沟中摸认尺神经，将其充分游离并套入一根橡皮条轻轻牵向内侧予以保护。纵行劈开肱三头肌，锐性、完整地剥离附着在尺骨鹰嘴上的腱性部分，并向两侧牵开，显露尺骨鹰嘴、肘关节和肱骨远端，屈曲肘关节，更好地显露滑车部骨折，用手指在鹰嘴窝触摸协助将粉碎骨折块复位。复位成功后用交叉克氏针临时固定，在C型臂X线机透视下，骨折复位满意后，根据术中骨折复位情况及手术创伤大小，优先使用“Y”形钢板，若“Y”形钢板不合适，则选取双重建钢板塑形后固定，拧入螺钉后检查骨折固定牢固性，视钢板固定牢固情况拔出、留用或者部分留用克氏针。对于合并有尺神经损伤的患者术中探查，本组所有病例探查未见尺神经离断，术中若见内固定物对尺神经产生摩擦，则将尺神经两端游离并前置。术中若对附着在尺骨鹰嘴上的肱三头肌肌腱剥离太多，可用直径2 mm的克氏针钻孔，用大号可吸收缝线缝合固定。依次缝合切口，常规放置引流管。

三、术后处理

术后抬高患肢，常规使用静脉抗炎、脱水消肿及活血化淤类药物对症治疗，并口服吲哚美辛预防异位骨化。术后第1天待疼痛缓解后即开始腕、手、肩等关节的活动，并行肌肉等长收缩锻炼；术后3～7 d开始活动肘关节，必要时可在CPM 机帮助下行机能锻炼，循序渐进，时间逐步延长；14 d后视伤口愈合情况拆线，拆线后用我科中药熏洗，每天2次，2周为一个疗程；8～12周后行肌肉强度和耐久力的训练。术后定期复查X线片，了解骨折愈合情况。

四、术后评价标准

所有患者在取出内固定前均采用Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）标准进行临床疗效评定：满分100分，优≥90分，良75～89分，中61～74分，差≤60分。

结 果

本组有40例切口Ⅰ／甲愈合，3例切口红肿有渗出液，取渗出液进行药敏培养，2例细菌培养阴性，考虑内置物及克氏针针尾刺激引起异物反应；1例细菌培养阳性，考虑感染。上述3例切口通过加强换药及抗感染治疗，均延迟愈合。所有患者术后均获得24．0～36．0个月随访，平均（29．5±4．3）个月，无骨不愈合及内固定断裂情况发生，除3例合并尺神经损伤患者，术后3个月逐渐神经恢复。按照MEPS标准：优18例，良20例，中3例，差2例，优良率为88．4%。其中评价差的2例为“Y”形钢板固定（C3型1例，C2型1例），主要原因是其术后2周复查X线检查见克氏针内固定松动，经皮拔出松动的克氏针并予以石膏托制动，错过了早期功能锻炼的最佳时机。此2例患者在取出内固定后，臂丛神经阻滞麻醉下予以肘关节周围松解术，术后积极锻炼，功能明显好转。典型病例图像资料见图1。

讨 论

C型肱骨远端骨折，属于复杂的肘关节内骨折，由于局部解剖结构复杂、肘关节前方缺乏骨性阻挡等特点，其临床治疗难度大、疗效差［1］。随着手术入路、内固定物及康复计划的改进和提高，该型骨折的治疗和预后有了显著改善。

一、手术技巧

1．重建肱骨远端 重建肱骨远端有两种策略：①先复位固定关节面，使肱骨髁间骨折转化为肱骨髁上骨折，然后与肱骨干对合固定；②先将内上髁或外上髁均复位固定到肱骨干上，再重建关节面，最后复位固定对侧髁。本组43例患者均采取上述两种策略复位，C1、C2型骨折采取第一种策略复位；关节内粉碎的C3型骨折选择第二种策略，术中均能有效、快速地复位骨折，术后骨折对位、对线均可。

2．坚强固定 无论是在骨折复位过程中，还是复位之后，都需要不同程度的固定。因为C型肱骨远端骨折的复位无法一次性完成，所以复位过程中暂时的固定是非常重要的，这主要依赖于克氏针，有时也可选择拉力螺钉。无论采取何种策略复位，在钢板植入前，不同型号的克氏针交叉固定，初步维持骨折的大体复位，然后将双重建钢板或“Y”形钢板植入固定。为了达到坚强内固定的目的，应该做到：①每枚螺钉应足够长，能抓持到一个固定在对侧钢板上的骨折块上，且应穿过钢板；②远端骨块尽量多地放置螺钉；③使用的钢板应足够坚硬以避免骨折愈合之前钢板被折断或弯曲。钢板固定后检查骨折固定的牢固性，视钢板固定牢固情况拔出或留用克氏针，必要时可用拉力螺钉加强内固定。本组病例无骨不愈合及内固定断裂等并发症发生。

图1 患者，男，62岁，因车祸伤致右肘疼痛、肿胀伴活动受限3 h入院

3．手术切口 手术切口与骨折的显露和精确复位、内固定物的方便植入等紧密相关。尽管经肱三头肌劈开入路与经尺骨鹰嘴截骨入路相比，对骨折的显露有所不及，但本研究中利用肘关节的屈曲角度来显露滑车，能够有效地弥补这一不足。有研究表明肘关节屈曲45°～60°时，可进行髁间骨折的复位固定［2］。同时笔者也发现肱骨远端骨折时肱三头肌往往有广泛撕裂，这对经肱三头肌纵劈开入路更为有利［3］。

二、手术入路的选择

肱骨远端骨折的手术入路很多，但临床上比较常用的有尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形肌瓣入路、肱三头肌劈开入路和内外侧联合入路这四种。前三种入路主要用于C型肱骨远端骨折，而内外侧联合入路因手术区显露较差，在A、B型肱骨远端骨折中应用较多。笔者认为手术入路的选择应主要考虑骨折的显露和尽量少的组织损伤。对于肱骨远端骨折的显露，Wilkinson等［4］的研究表明，尺骨鹰嘴截骨入路可显露关节面达57%，肱三头肌舌形肌瓣入路可达46%，而肱三头肌劈开入路却只有35%。然而，尺骨鹰嘴截骨入路需人为破坏正常的解剖结构，患者大多难以接受［5］。目前有许多尺骨鹰嘴截骨方式，如“V”形截骨、横行截骨、斜行截骨等，每种截骨方式最后都仍需内固定器固定，无法解决电解反应、应力遮挡和影响术后影像观察（进行CT 或MRI检查时伪影太重）等一系列问题，而且髁间骨折一旦不能完全解剖复位，最终影响尺骨鹰嘴的解剖复位而继发骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出等并发症。肱三头肌舌形肌瓣入路破坏了伸肘装置，术后制动时间较长，错过了肘关节早期功能锻炼的最佳时间，而且对肱三头肌及周围软组织损伤大，造成肌肉组织广泛粘连和挛缩，现已较少采用［6］。肱三头肌劈开入路手术操作简单，对肱三头肌及肌腱的损伤小，较好地保存了伸肘装置，在坚强内固定的情况下可以承受早期的功能锻炼，术中巧妙地利用肘关节的屈曲角度，可以弥补其对肱骨远端骨折显露不足的缺点。目前多项回顾性对照研究表明肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无明显差异［7］。本组43例患者均采用肱三头肌劈开入路行骨折复位内固定术，基本达到了对骨折关节面的良好显露，并保存了伸肌装置，术后MEPS标准评分优良率达88．4%。

三、内固定的选择

肱骨远端独特的解剖形态决定其骨折内固定方式多样，主要有克氏针、螺钉、单钢板、双钢板、“Y”形钢板等。C型肱骨远端骨折治疗需要坚强的内固定和近似解剖复位，“Y”形钢板和双钢板符合此要求。“Y”形钢板属于解剖型钢板，两分叉的设计结构使其分别贴在肱骨内、外髁上，无需塑性，而且不占据鹰嘴窝，肘关节屈伸活动不受影响［8］，但其分叉角度固定对于复杂多变的肱骨远端骨折是一大缺陷，而且其平面固定强度有限。鉴于此，目前AO 多推荐双钢板固定，利用2块重塑钢板，按照复位好的骨折端的形状予以塑形，使其紧密地将肱骨髁间、髁上直至肱骨干固定成为一个整体，起到坚强固定的效果，有利于肘关节早期功能锻炼。谢志新等［9］也证实了双钢板固定治疗肱骨髁间骨折，术后肘关节活动功能优于“Y”形钢板固定。仇继任等［10］对比肱骨髁间骨折的三种治疗方式，双髁塑形钢板和“Y”形钢板固定均可获得良好的术后肘关节功能，但前者的内固定失败率低于后者。本研究尚未对双钢板和“Y”形钢板固定的疗效进行对照研究，本组有2例“Y”形钢板固定患者术后2周复查X线检查见克氏针内固定松动，尽管例数过少，无统计学意义，但可间接反应出“Y”形钢板固定强度相对不足的缺点。对此笔者的做法是术前两种内固定都常规预备，待骨折初步复位后，先用“Y”形钢板比较，若钢板的分叉角度、大小合适，则优先使用“Y”形钢板固定，其固定方便、无需过多地塑形，可以节约手术时间、减少创伤。一旦术中选择“Y”形钢板作为内固定物，患者需尽量多使用克氏针或拉力螺钉辅助加强固定，术后根据钢板的固定强度，合理安排患者功能锻炼的时间、频率等，尽量避免内固定松动、失效及骨折不愈合的发生。

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［10］仇继任，陆茂德，葛顺杰，等．尺骨鹰嘴截骨入路3种内固定法治疗肱骨髁间骨折疗效比较［J］．重庆医学，2011，40（29）：2989－2991．