覃文杰 尹东 黄宇 莫冰峰

股骨颈基底部骨折是股骨颈骨折中的一种较为少见的类型，这类骨折常发生于老年患者，尤其是骨质疏松患者。人工股骨头置换术（artificial femoral head replacement，AFHR）与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定是治疗这类骨折较为常用的手术方式。本文回顾性分析了2008年6月至2014年6月应用AFHR 或DHS 治疗股骨颈基底部骨折合并骨质疏松的老年患者47例，比较两种方法的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共47例，按照手术方法分为两组：AFHR组22例，男8例，女14例；年龄71．0～81．0岁，平均年龄（77．4±8．3）岁。DHS组25例，男性9例，女性16例；年龄73．0～87．0岁，平均年龄（76．5±9．1）岁。两组的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0．05）。

二、术前准备

患者入院后详细询问病史，完善术前检查，对患者全身情况及骨折局部情况进行全面评估。对于合并有内科疾病如高血压、糖尿病者，进行内科疾病治疗。常规行骨盆平片及患髋侧位X线检查，行髋关节CT 平扫＋三维重建以了解骨折移位情况及评估股骨近端骨质情况。

三、手术方法

1．DHS组 采用硬腰联合麻醉方法。患者取平卧位于牵引床上，患髋用牵引车牵引，C型臂X线机术中透视进行骨折复位。当骨折复位满意后，取患侧大腿上段外侧切口，股外侧肌后侧剥离牵开暴露大粗隆下方5 cm 股骨，切开骨膜，透视下打入股骨颈钛加压螺钉，完成后，放入股骨侧方钢板，骨折端加压，固定钢板。常规放置引流管，逐层缝合皮下组织及皮肤。

2．AFHR组 采用硬腰联合麻醉方法。患者取健侧卧位，采用髋关节置换前外侧入路，切开阔筋膜及臀大肌与阔筋膜张肌的肌间隙，于臀中肌中后2／3处切开，斜向前方于附着处切开，切断臀小肌，切开关节囊，术中暴露股骨头、颈，用摆锯及取头器将股骨头取出，扩髓，用假体锉打入髓腔后放置适合的骨水泥型股骨假体，调整股骨假体的前倾角为12°～15°，安放适合的假体双动头，复位。当下肢长度合适、各方向活动无脱位后，常规放置引流管，缝合关节囊，逐层缝合皮下组织及皮肤。

3．术后处理 术后嘱患者行踝泵功能锻炼及肢体气压治疗预防下肢深静脉血栓形成。术后48～72 h拔除引流管。复查骨盆平片及患髋侧位X线片。拔管后即刻指导患者持助行器下地免负重行走，1个月内患肢免负重功能锻炼，3个月后患肢可完全负重行走。

四、观察指标

详细记录本组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及术前、术后血红蛋白的量。

术后第6、12个月复查骨盆平片及患髋侧位X线片，了解骨折愈合情况及假体、钢板周围骨质情况，观察假体有无下沉、松动，螺钉有无退钉，钢板有无断裂等。

术后髋关节功能Harris评分［1］，包括疼痛44分、功能47分、畸形表现4分、活动范围5分，满分为100分，其中85 分以上为优，76～85 分为良，60～75分为一般，60分以下为差。

五、统计学方法

采用SPSS16．0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用两样本秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术后随访6、12个月髋关节功能Harris评分差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1。两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后血红蛋白的量比较，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。AFHR组均优于DHS组。而在术前血红蛋白量的比较上，两组差异无统计学意义（P＞0．05）。

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表1 两组患者的髋关节功能Harris评分（例）

表2 两组患者的手术相关指标（±s）

表2 两组患者的手术相关指标（±s）

分组例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）血红蛋白（g／L）术前 术后AFHR组 22 91．5±16．3 292．5±39．7 112．5±67．2 125．0±13．4 105．0±16．9 DHS组 25 102．3±17．1 370．5±110．4 232．1±53．6 117．0±16．8 93．0±10．6 t 2．208 3．137 6．782 1．788 2．953 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05＞0．05 ＜0．05

本组病例随访12个月，无失访病例，两组患者住院及随访期间均未发生关节感染及死亡。DHS组有3例Harris评分较差，1例骨折不愈合，术后12周骨折线仍清晰可见，伴有髋部疼痛症状，服用止痛药物不能缓解，术后12个月骨折仍不愈合，已行股骨头置换；1例因髋部持续疼痛，MRI检查考虑为股骨头坏死；另外1例由于术后惧怕疼痛而不配合功能锻炼，且自身有肢体协调能力下降的基础疾病。AFHR组术后6个月有1例Harris评分较差，主要是因为疼痛而影响关节活动，且当时下肢肌力较差，经过药物治疗配合康复锻炼后，功能得到明显改变。

术后6、12个月复查X线片，AFHR组未发现有假体松动、下沉的情况；DHS组有1例发生股骨头坏死，1例骨折不愈合。假体及钢板周围骨折均有不同程度的废用性骨质疏松，经骨松宝颗粒及鲑鱼降钙素喷鼻剂等抗骨质疏松药物治疗后均有不同程度改善。典型病例图片见图1、图2。

讨 论

股骨颈骨折是一种很常见的骨折类型，在所有骨折中约占3．58%［2］，常发生于老年患者，股骨颈基底部骨折是较为少见的一种类型。随着年龄的增长，老年患者各系统脏器功能不断衰退，常有内科合并症，如高血压、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能异常等。骨质疏松症是老年患者的常见病，在我国，60～69岁骨质疏松发病率男性为5．0%，女性为16．9%；而80岁以上男性为17．8%，女性为53．3%［3］。骨质疏松的特点是骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加；X线表现为骨皮质变薄，骨小梁纤细、减少，更严重者骨小梁几乎完全消失。故对于合并骨质疏松的老年患者，复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合［4］。因此，对于股骨颈基底部骨折的老年骨质疏松患者，根据患者的特点，选择适合的治疗方案显得尤为重要。

一、DHS内固定系统

DHS内固定系统是治疗股骨颈基底部骨折的选择之一，它的基本原理是将加压螺钉插入股骨颈部固定骨折近端，其尾部套入一侧方形钢板以固定骨折远端，股骨颈部内的螺钉可在套筒内滑动进而对骨折端进行加压。目前这种手术方式已得到广泛的运用，并取得良好的效果。但是，DHS系统仍存在许多缺点。

1．复位效果 由于骨折复位多采用闭合复位，难以保证获得良好的复位效果。股骨颈基底部存在骨折波及小粗隆，若小粗隆及后内侧皮质复位欠佳，会增加髋内翻及肢体短缩的发生率。近年来，小粗隆复位固定的重要性进一步得到认可。Hassankhani等［5］发现，所有发生髋内翻的病例均与小粗隆复位不佳有关。

2．螺钉位置 股骨颈中滑动加压螺钉的位置也尤为重要，位置不佳可能会引起螺钉松动、退出甚至可能从股骨颈内切出，主钉的放置与术者的技术有很大的关系。而且由于主钉直径较大，一旦打入股骨颈内，即便位置不满意，也无再次打入的机会，重复打入就会出现近端松动的情况。

4．股骨头坏死风险 股骨颈基底部骨折会对供养股骨头的血运造成一定的影响，由于股骨颈骨折的患者多为老年人，常合并有动脉粥样硬化等血管方面疾病，术后发生股骨头缺血坏死及骨折不愈合的风险更大。况且，DHS内固定治疗基底部骨折时，手术中需充分剥离股骨近端软组织，这会对股骨近端的血运造成进一步的损害，而更加大了股骨头缺血坏死及骨折不愈合的发生率。股骨颈骨折后不愈合、股骨头缺血性坏死发生率较高，有报道为20%～30%［6］。

5．二次手术率高 有研究发现对于关节囊内的股骨近端骨折，内固定手术较关节置换有着更高的二次手术发生率［7］。对于高龄且伴有骨质疏松的患者，有可能会出现螺钉对骨皮质的咬合不稳，把持力不足，出现螺钉或钢板松动的情况。

6．并发症 患者骨折后及术后伤肢的活动量减少。尽管已行内固定治疗，但由于老年患者术后恢复时间长，术后一段时间患肢仍不可过早进行负重，这会造成进一步的废用性骨质疏松，难以保证牢靠的固定效果。另外，骨折固定不牢固，则需患肢长时间的制动，这也会带来一系列的并发症。

二、AFHR的应用

本研究显示，AFHR 治疗高龄骨质疏松的股骨颈基底部骨折的患者，在改善患者病情上优于DHS组。AFHR术中只剥离部分臀中肌和臀小肌，对髋

部外展肌力的影响并不大；而且，AFHR 一次性治愈了股骨颈骨折，没有股骨头缺血性坏死及骨折不愈合的风险；另外，骨水泥型AFHR 术，可获得及时的固定效果，允许早期负重而不必担心假体松动、下沉［8］，消除了因不恰当康复锻炼及过早负重所带来的并发症。国内学者认为，双极AFHR 适用于老年性股骨颈骨折，尤其适合高龄骨质疏松患者，其允许患者早期下床活动，缩短卧床时间，减少各种并发症，提高患者的生活质量［9，10］。本研究认为，对于股骨颈基底部骨折，且伴有骨质疏松的老年患者，AFHR应作为首先的治疗方案。需严格遵守适应证选择手术方式。

图1 患者，女，78岁，右股骨颈基底部骨折

图2 患者，女，81岁，左股骨颈基底部骨折

AFHR 可作为首选治疗方法的几种情况：

1．高龄患者 尤其是合并有多系统内科疾病的高龄患者，AFHR 术时间短、创伤小，术后可早期下地，减少卧床时间。

2．SinghⅡ度以上的骨质疏松患者 内固定螺钉对疏松的骨质把持力不足，难以保证理想的固定效果，易出现退钉等情况。如果头颈内螺钉位置不佳，出现头颈内切割的风险会增大。

3．较为粉碎的基底部骨折 粉碎严重的骨折闭合复位难以到达解剖复位，内固定术后骨折不愈合及髋部疼痛发生率较高。

4．有神经系统疾病的患者 如癫病间、帕金森病等，或者有精神疾患无法配合的患者。这类患者自主控制能力差，术后康复及护理较为困难。

5．伴其他炎症或骨折的患者 在骨折发生前就伴有类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死，且日常活动量不大的老年患者。

股骨颈基底部骨折的手术方案有很多选择，主要包括内固定和关节置换两大类。在决定使用何种方式对患者进行手术时，需综合考虑骨折的类型及特点、骨质的情况、置入物的设计特点、性能及价格等多种因素。对于伴有骨质疏松的高龄股骨颈基底部骨折的患者，本研究认为，骨水泥型AFHR 较DHS内固定方法疗效更佳。但由于本研究仅进行了12个月以内的随访观察，12个月以后以及远期的临床效果仍需进一步随访研究。

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［3］谢海宝．老年人骨质疏松症的防治［J］．中华老年医学杂志，2012，31（6）：541－542，468．

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［5］Hassankhani EG，Omidi－Kashani F，Hajitaghi H，et al．How to treat the complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients？DHS or Arthroplasty［J］．Arch Bone Jt Surg，2014，2（3）：174－179．

［6］Gao H，Liu Z，Xing D，et al．Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly？：A meta－analysis［J］．Clin Orthop Relat Res，2012，470（6）：1782－1791．

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［8］陶初华，俞钰贤，顾春江．人工双极股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折［J］．浙江创伤外科，2009，14（3）：239．

［9］白刚，徐文刚，纪东兴．骨水泥型双动股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折［J］．中国医药导报，2008，5（27）：169．

［10］陈明，郭承军，黄和生．生物型人工全髋关节置换治疗髋关节骨关节炎的中期疗效评估［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14（48）：8937－8940．