牛新影 何 婷 任 珍

首都医科大学附属北京佑安医院消毒供应中心，北京 100069

两种方法清洗腹腔镜器械质量的比较

牛新影 何 婷 任 珍

首都医科大学附属北京佑安医院消毒供应中心，北京 100069

目的比较两种清洗方法清洗腹腔镜器械的质量，探讨有效的腹腔镜器械清洗方法。 方法将2011年1月～2012年5月首都医科大学附属北京佑安医院开展的222台腹腔镜手术的254件腹腔镜器械分为观察组与对照组，每组各127件。对照组采用手工清洗法，观察组采用机械清洗法。清洗后分别采用目测、白纱布法、ATP检测法检测及隐血检测方法检查器械，比较两组器械的清洗合格率及隐血阳性率。结果经目测与白纱布法检测，两组腹腔镜器械均符合合格标准，合格率为100.00%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。通过ATP法检查，对照组的清洗合格率为57.48%，观察组的清洗合格率为91.34%，观察组的清洗合格率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组隐血阳性率为7.87%，明显低于对照组（40.16%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论机械清洗方法提高了腹腔镜器械的清洗质量，保证灭菌效果，对预防和控制院内感染具有很重要的作用。

机械清洗法；手工清洗法；清洗质量；消毒供应中心

近年来，微创手术治疗由于创伤小、痛苦少、恢复快等特点受到医患的欢迎，并得到迅速发展。但腹腔镜手术器械与普通手术器械相比，价格昂贵、管腔细长、关节齿纹多，结构复杂等特点[1-2]。其结构特点给清洗工作增加了很大难度，尤其不可拆卸的腹腔镜器械因无冲洗管，更难以清洗，如清洗不彻底，则影响灭菌质量和手术质量，可能成为导致患者医院感染的重要原因。通过有效地清洗可将器械90%的病原体去除，所以使用后对其进行彻底的清洗、消毒和灭菌是预防和控制医院感染的关键环节[3]。消毒供应中心担负着医疗器械的清洗、包装、消毒以及供应等工作[4]。为了寻求一种有效的清洗方法，本研究选择首都医科大学附属北京佑安医院开展的腹腔镜手术的腹腔镜器械，采用两种不同的清洗方法，比较清洗后的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年5月首都医科大学附属北京佑安医院开展的222台腹腔镜手术的254件腹腔镜器械分为对照组、观察组，每组127件，分别采用两种不同的方法进行清洗。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用手工清洗法：腹腔镜器械回收，个人防护到位，用流动自来水初步冲洗，可拆卸的部分尽量拆卸到最小单位，防止血痂、组织残留物阻塞及污染[5]，然后在1∶270的STERIS浓缩酵素去污渍浸洗剂与清洁剂中浸泡5 min，酶液下刷洗，表面用软毛刷刷洗，管腔内用专用刷来回刷洗3次以上，再在水洗2 min后，纯水冲洗，高压气枪吹干，然后放入器械润滑油浸泡5～10 min后捞出，再放入干燥柜内干燥。经目测合格，按无菌操作原则进行采样检测。

1.2.2 观察组 采用机械清洗法：个人防护到位，拆卸，手工清洗，将其浸泡在水温35～45℃的1∶270多酶清洗液中5～10 min，然后用腔镜清洗架规范装载，拆卸下来的胶垫、螺丝等小配件，放入小物件清洗盒，防止遗失；齿槽、关节部位充分打开并保护好功能端，防止损坏，放入全自动清洗消毒器（Reliance®444 Single-Chamber Washer/Disinfector，美国STERIS公司）进行清洗，按照《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）[6]清洗程序包括预洗、酶洗、漂洗、终末漂洗、93℃热力消毒5 min、润滑、干燥等过程共60 min[7]。清洗程序结束后经目测合格，按无菌操作原则进行采样检测[8]。

1.3 清洗结果判断标准

1.3.1 目测[9]肉眼观察或加用放大镜观察，硬式腔镜视野清晰、无划痕、器械部位无残留的污渍，硬式腔镜功能完好，达到规定标准的视为合格[10]。

1.3.2 白纱布法[11]用高压气枪将管腔内残留的水分吹到4层白色纱布表面上，观察纱布变色情况，如纱布无颜色、无血渍及无组织碎片等物质为合格；如纱布变色，则判断为清洗不合格，与目测标准不一致的结果视为器械不合格，需要重新进行一次清洗程序。

1.3.3 ATP生物荧光监测仪检测 采用ATP生物荧光检测法，ATP生物荧光监测仪采用美国Neogen公司生产的Accupoint®HC ATP医疗卫生环境监测系统。测定其相对光单位值（RUL），作为清洗合格率。合格标准：ATP含量≤500 RUL。

1.3.4 隐血实验（OB）监测 由熟练的人采用纸片法来检测隐血，首先用试纸A和试纸B擦拭已清洗过的齿类器械，尤其要彻底到位的将关节和钳齿类器械进行擦拭，然后在擦拭的试纸背面上各点滴上两滴呈色液，在30 s内开始读取结果，结果判读标准：紫色表示阳性，不合格；未见紫色表示阴性，合格。因隐血实验试纸对血液或体液中的血清敏感性强，可检测出5 mg/L以上的血清含量[12]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0软件进行处理分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 目测与白纱布法检测结果

经目测与白纱布法检测，两组腹腔镜器械均符合合格标准，合格率为100%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 ATP法检测结果

对照组腹腔镜器械127件，合格数73件，合格率57.48%，观察组腹腔镜器械127件，合格数116件，合格率为91.34%，观察组清洗合格率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ATP检测结果（件）

2.3 隐血检测比较

观察组隐血阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

清洗彻底是保证医疗器械消毒和灭菌效果的关键，是去除致热原、微生物及有害物质的关键措施。彻底清洗器械是保证消毒灭菌成功的关键。据研究资料显示[13]，清洗质量直接影响灭菌的效果，清洗不彻底，灭菌质量将难以得到保证，经灭菌处理后，残留血阳性率可达35.90%，HBsAg阳性率2.86%，成为院内感染发生的隐患，清洗不彻底可使器械上形成一层保护膜，影响灭菌效果，甚至导致灭菌失败。因此，清洗不彻底造成医院感染的危险因素和灭菌不合格的重要原因之一[14]。由于腔镜器械结构复杂、缝隙多、腔隙较窄，应用基本的清洗工具仅能洗净器械的表面、大的内腔，而腹腔镜器械缝隙、关节缝隙、齿槽等部位的血渍、黏液、细菌等残留物难以清洗干净。如果腹腔镜器械如果清洗不彻底或清洗方法不当，同样也会影响灭菌效果，直接关系到患者的安全。清洗方法对器械的清洗质量有一定的影响，长期以来腹腔镜器械清洗一直是手工清洗，有学者认为经过充分的流动水清洗，可减少内镜表面90%以上的微生物[15]，但由于手工清洗操作具有手法等差别[16]。因此，要达到灭菌要求，必须严格控制清洗质量，对于清洗不合格的，重新清洗，确保手术的安全，对预防医院感染的发生起到非常重要的作用。而且，腹腔镜手术器械种类繁多，材料特殊、形状各异、精密度高，正确的清洗消毒和保养可以保证手术器械发挥指定作用并延长使用寿命。

表2 两组隐血阳性率的比较[n（%）]

目前，腹腔镜器械的清洗方法主要有手工清洗和机械清洗两种方法[17]。手工清洗适用于初步清理精密、复杂、污染严重的器械，通过器械刷、纱布、管道通条、注射器等清洗工具进行清洗。目前国内许多医院普遍采用以每台手术或每个科室为单位的手工清洗方法，包括清水刷洗法、消毒剂消毒清洗法和加酶清洗法。手工清洗的成本相对较低，但手工清洗过程对人力资源的占用和对手工清洗工作人员有潜在的风险，锐器刺伤的概率很高，另外存在着许多弊端，导致器械清洗更不彻底，有机物的残留[18]，致使不合格阳性率较高，有时有咬合面不易洗净的缺点。因此，手工清洗不能作为首选方法。机械清洗对清洗过程进行温度、时间、清洗剂浓度等物理参数的控制，是理想的医疗器械清洗消毒的方法[19]。

机械清洗是指腔镜器械充分拆卸后，安装于清洗机专用清洗架上，选择管腔类清洗程序经冷水预洗、加酶清洗、漂洗、高温水消毒等步骤完成器械清洗。全自动清洗消毒器具有高效、安全、操作简单的特点，对手术器械的清洗消毒既能提高器械清洗质量，保证灭菌效果，减轻工作量，又避免了手工清洗工作人员直接接触污染器械，污水喷溅污染环境，可减少职业危害从而保证工作人员的安全。清洗的终末漂洗必须用纯水冲洗[20]。而腹腔镜器械浸泡消毒中的问题：①浸泡时间不足对器械清洗效果的影响:腹腔镜手术多，腹腔镜设备和器械数量有限，供需矛盾突出，接台手术的器械浸泡时间打折扣，只达到高水平消毒，未达到灭菌效果。②浸泡液有效浓度不够对器械清洗效果的影响。因此，掌握清洗、灭菌的原则。采用多种方法消毒腹腔镜器械，凡可耐高压的器械，用快速高压蒸汽灭菌，定期对浸泡的器械和消毒液进行细菌学监测，确保灭菌效果和医疗安全。同时，在清洗过程中，务必要把器械齿面和关节等部位打开，利于清洗液充分地分解血液及分泌物，若器械污染较严重，可适当地增加酶的浓度或延长浸泡时间，以达到良好的清洗效果[21]。本研究显示，经目测与白纱布法检测，两组腹腔镜器械均符合合格标准，合格率为100.00%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。通过ATP法检测，机械清洗器械合格率（91.34%）明显高于对照组合格率（57.48%），差异有统计学意义（P＜0.05）。且清洗器械隐血阳性率为7.87%，明显低于对照组40.16%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。手工初步清洗、浸泡，将器械上残留的血渍、组织残留等有机物降解，而手工不能清洗掉的污染物通过机械清洗被清除，这使清洗的合格率大大提高。因此笔者建议可以常规采用机械清洗法清洗腹腔镜器械。

腹腔镜手术器械清洗后，需要对清洗质量进行监测。目前国际上尚缺乏统一、简单、广泛接受的测试污染物的方法来评价清洗效果。通常采用目测和白纱布法进行监测。既方便快捷又较低成本的检测方法为目测法，可通过肉眼观察以下指标来判定：器械表面和齿槽、关节槽光洁，无残留物、血渍、污渍、水垢，无新鲜锈迹或黑色腐蚀斑点。目测方法相对简单，容易施行，但人为的判断差异过大，影响准确性。国内、外评价清洗效果的方法除目测方法外，主要还有：①检测有机污染物方法：潜血试验、蓝光试验、硫酸铜-蛋白测定法；②检测微生物方法：细菌培养计数法；③同时检测出有机污染物和微生物方法：ATP生物荧光法。临床上一般不常规应用ATP法进行检测，只用于抽检。有医院已经增加了ATP法作为清洗效果的监测方法[22]。本研究结果显示，ATP法检测较目测法和白纱布法更加灵敏，因此，笔者建议，有条件的医院可以考虑将ATP法作为清洗质量的常规监测方法。对于有明显的血迹和污渍的器械应先在流动常水下冲洗掉血迹和污渍，然后再分别处理。清洗无机盐垢、碱性氧化物和氢氧化物主要用酸性清洗液[23]。

综上所述，消毒供应中心人员必须采用有效的腹腔镜器械清洗方法和清洗效果评价方法，将使用后的腔镜器械经过有效的清洗，使器械上的微生物减少到安全水平，从而有效预防和控制交叉感染，以保证医疗质量和患者安全。同时，腔镜器械是精密仪器，除有专人管理外，要按《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，制订严格的腔镜使用和消毒制度，确保各环节质量，提高清洗质量，保证灭菌效果，对预防和控制院内感染具有很重要的作用。

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Comparison of cleaning quality for laparoscopic apparatuses between two cleaning methods

NIU Xinying HE Ting REN Zhen
Department of Central Sterile Supply,Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Objective To compare cleaning quality of two kinds of cleaning methods for laparoscopic instruments,and investigate the effective method of laparoscopic instruments cleaning.Methods From January 2011 to May 2012,in Beijing You'an Hospital,254 laparoscopic surgical instruments,which were used in 222 laparoscopic surgery were divided into observation group and control group,with 127 parts in each group.The control group was performed by hand washing method,and the observation group was given the mechanical cleaning method.After cleaning,equipments were checked by visual inspection,white gauze method,ATP method detection and detection of occult blood.The equipment cleaning qualified rate and the positive rate of two groups were compared.Results Laparoscopic instruments of two groups were in line with the standard of qualified by visual inspection and white gauze inspection method,the pass rates of two groups were 100.00%,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Through ATP method,the pass rate of control group was 57.48%,and the pass rate of observation group was 91.34%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The occult blood positive rate of observation group was 7.87%,it was significantly lower than that of control group (40.16%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Mechanical cleaning method can improve the cleaning quality of laparoscopic instruments,and ensure the sterilization effect,which has a very important role in the prevention and control of nosocomial infection.

Mechanical cleaning method;Manual cleaning method;Quality of cleaning;Sterilization and supply center;White gauze method

R000

A

1673-7210(2015)11(b)-0166-04

2015-07-29本文编辑：苏 畅）