任贵军，徐春霞，曾强，赵鑫，王洋，曹经琳，高庆军，窦剑（河北医科大学第三医院肝胆外科，河北 石家庄，050051）

肝移植术后早期腹腔内出血是肝移植患者围手术期死亡的主要原因之一，其发生率国外报道为 7.0%［1］，国内为 9.0% ～ 19.2%［2-3］。肝移植术后早期腹腔内出血多发生在术后48小时以内［4］。2002年5月至2011年8月，本院肝胆外科共施行原位肝移植（OLT）手术89例，发生术后早期腹腔出血8例，本文现就防治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：2002年5月至2011年8月本院共施行同种异体原位肝移植术89例，其中男性78例，女性11例； 年龄17～75岁； 尸体供肝肝移植83例，亲体肝移植6例；ABO血型相符87例，供体O型受体A型1例，供体O型受体B型1例。热缺血时间5～10分钟，冷缺血时间＜12小时。原发病分别为：乙型肝炎（乙肝）后肝硬化36例，乙肝后肝硬化合并肝癌33例，丙型肝炎（丙肝）后肝硬化合并肝癌5例，酒精性肝硬化2例，酒精性肝硬化合并肝癌1例，原发性肝癌8例，急性肝功能衰竭2例， Budd-Chiari综合征1例，二次肝移植1例。肝功能Child-Pugh分级：A级12例，B级53例，C级24例。手术方式： 经典非转流原位肝移植81例，背驮式肝移植8例。

1.2 出血病例资料：本组肝移植术后早期腹腔内出血共8例，其中男性7例，女性1例；6例发生于术后24小时内，2例发生于术后24～72小时；其原发病：乙肝后肝硬化2例，乙肝肝硬化合并原发性肝癌5例，酒精性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分级：A级1例，B级3例，C级4例。手术方式均为经典非转流原位肝移植。

主要临床表现包括：心率快、血压下降8例，尿量减少6例，腹腔引流量持续＞50 ml/h 7例，血红蛋白（Hb）、血细胞比容降低8例，B超提示腹腔积液、肝周血凝块8例。

本组腹腔出血病例经止血、输血等抗休克治疗无效均行二次手术探查止血，第二次手术前血凝异常1例，术中见腹腔内出血量1 500～3 000 ml，肝周均伴大量血凝块。术中未发现活动性出血点1例；肝周少量活动性出血2例；肝下下腔静脉吻合口少量出血伴腹膜后活动性出血1例；胆囊窝及下腔静脉后方腹膜出血1例；胆总管后壁活动性出血1例；肝肾间隙肾上腺创面出血1例；胆囊窝合并肝胃韧带出血1例。8例患者均经术中清除积血及血凝块止血成功，1例患者术后出现肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）于术后第6天死亡，其余患者止血后均顺利恢复（表1）。

2 讨 论

凝血功能紊乱及血小板减少可导致创面渗血或小血管出血，是术后早期尤其是24小时内腹腔出血的重要原因。本组出血病例中有1例属于此种情况，凝血时间延长，虽经积极输血、补充凝血因子等措施，但凝血功能障碍仍较难纠正，且血流动力学指标继续恶化，保守治疗出血无法控制，但剖腹探查未见明显活动性出血点，故清除积血、纠正凝血功能障碍后出血停止。因此术后腹腔出血诊断后，存在凝血功能障碍者应首先据监测情况积极予以纠正，并注意体温的恢复及酸中毒的纠正；经积极保守治疗出血仍无法控制时，应尽快手术止血。

外科因素是肝移植术后早期腹腔出血的主要原因［5］。常见的出血部位及预防措施有：① 肝周创面出血，本组中3例存在此情况。病肝切除后，肝后下腔静脉周围、膈肌及后腹膜创面要确切止血，否则新肝植入后较难发现肝后周围创面的出血。其中，特别要警惕右膈下动脉出血，Hong等［6］报道右膈下动脉出血的发生率在5%左右，是术后出血的主要来源之一。肝硬化患者门静脉血流减少，右膈下动脉代偿性增粗，易发生术后出血，造成严重后果，需及时发现及处理，因此对肝移植受体行病肝切除，或对亲体肝移植供体行右半肝叶切除时要牢固结扎右膈下动脉。② 右肾上腺血管出血，本组1例属于此情况。右肾上腺与肝脏关系紧密，分离时易造成创面出血，切肝时尽量完整分离右肾上腺，分离后右肾上腺创面要牢靠缝扎止血。③ 受体腔静脉吻合口及其分支（主要是肝短静脉或穿支静脉）出血，本组1例存在此情况。因此术中腔静脉吻合口需仔细缝合，其细小的肝短静脉或穿支静脉必须缝扎，防止结扎线滑脱。④ 肝动脉吻合口出血。肝动脉易痉挛，出血点不易被发现，故尽量减少肝动脉痉挛因素，如避免分离过多、避免钳夹肝动脉等，必要时应用利多卡因及热敷解除血管痉挛。本组中未发生肝动脉出血情况。⑤ 胆管后方出血，本组发生1例。术中应仔细检查吻合口有无出血及胆瘘，尤其胆总管后方细小血管。⑥ 供肝出血，如肝胃韧带、胆囊窝等处未妥善结扎，本组2例存在此情况。供肝修整时，尤其注意检查左三角韧带、 肝胃韧带等处有无遗漏血管未结扎或缝扎；胆囊切除后，胆囊窝、胆囊动脉确切缝扎止血。

表1 8例肝移植术后早期腹腔出血临床资料分析表

目前二次手术剖腹探查止血的推荐指征为24小时内输注4～6 U红细胞后而血流动力学仍然不稳定者［7］。该指标缺乏预测性，不能提前起到警示作用。Park等［4］应用多元逻辑回归分析方法发现，肝移植术后早期因腹腔出血行二次手术的独立危险因素包括：边缘性供肝的使用，术中血糖波动过大，术中血管加压药的不当应用，术中红细胞输注量。Kappa等［8］认为肝移植术中失血量与术中红细胞输注量有相同的预测作用，发现术中失血量大于10 000 ml时，术后早期腹腔出血相关的二次手术可能性超过30%。因此对于手术复杂的肝移植患者，如果存在较多出血相关二次手术的危险因素，我们应提高警惕，及时采取必要措施。

肝移植术后早期腹腔出血严重影响患者预后。因此，在严密监测和纠正凝血功能障碍、积累和提高外科经验和技术的同时，应注意控制出血相关二次手术的危险因素，将有助于改善患者围手术期的生存率。