赵京伟 韩雪萍

(郑州大学第一附属医院 麻醉科 河南 郑州 450052)

轻度肌松残余作用(TOFR ＞0.4)能够导致呼吸道梗阻、误吸、低氧血症甚至窒息等情况发生。Murphy等［1］总结2000年至2008年15 项临床研究，发现残余肌松发生率在3.5% ～88%。因此积极给予肌松药拮抗剂，对抗肌松药残余作用，减少婴幼儿麻醉恢复期危险因素尤为重要。本研究主要从剂量角度来探究新斯的明用于拮抗婴幼儿轻度肌松残余作用的有效性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取得患者家属知情同意和郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，选取全身麻醉下小儿外科择期手术80 例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄1 个月～3岁，麻醉时间1 ～2 h，排除合并肝肾功能损伤、过度肥胖、神经肌肉疾病、长期服用影响神经肌肉传导药物的患儿，各组患儿一般情况、肌松药用量以及手术时间比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉诱导:阿托品0.01 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持:丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 ～0.2 mg/(kg·h)。必要时术中追加肌松药，剂量为0.05 mg/kg。术中常规心电监测，应用加速度肌松(TOF－Watch，荷兰欧加农公司)监测患儿肌松情况。当TOFR 为0.4 和0.6 时，将患儿随机分为4 组，即N0组，N10 组，N20 组和N30 组;N0 组为对照组，N10 组给予新斯的明10 μg/kg，阿托品5 μg/kg;N20 组给予新斯的明20 μg/kg，阿托品10 μg/kg;N30 给予新斯的明30 μg/kg，阿托品15 μg/kg。记录给药后心率上升和下降所用时间，记录给药后0.5、1、3、5 min 的心率。记录各组TOF 恢复至0.9 和1.0 的时间，记录患儿术后24 h 内不良反应发生情况。

1.3 统计分析 应用SPSS 18.0 进行统计学分析，定量资料均用(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，循环功能指标的比较采用重复测量数据的方差分析，定性资料的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 恢复时间 各组TOFR 恢复到0.9 和1.0 的时间对比:与N0 组比较，N10、N20、N30 组肌松恢复时间明显缩短(P ＜0.05);与N10 组比较，N30 组恢复时间缩短(P ＜0.05)，见表1。各组TOFR 10 min 内恢复到0.9 的比例:N0、N10、N20、N30 组分别为20%、80%、100%、100% (TORF = 0.4)和40%、100%、100%、100%(TOFR=0.6);恢复到1.0 的比例:分别为0%、50%、80%、90% (TOFR = 0.4)和10%、80%、90%、100%(TOFR=0.6)。与N0 组比较，N10、N20、N30 组恢复比例升高(P ＜0.05);与N10 组比较，N30 组恢复比例升高(P ＜0.05)。

表1 各组TOFR 恢复到0.9 和1.0 的时间(±s，min)

表1 各组TOFR 恢复到0.9 和1.0 的时间(±s，min)

注:与对照组比较，aP ＜0.05。与N10 组比较，bP ＜0.05。

TOFR 恢复时间/min对照组(n=20)新斯的明组N10(n=20) N20(n=20) N30(n=20)0.4至TOF 值0.9 15.0 ±7.5 5.0 ±1.2a 4.5 ±0.8a 3.0 ±1.0ab至TOF 值1.0 20.0 ±13.1 9.0 ±4.5a 7.5 ±2.7a 5.5 ±3.1ab TOF 值0.6至TOF 值0.9 10.0 ±6.9 4.5 ±2.1a 3.5 ±1.6a 2.0 ±0.9ab至TOF 值1.0 15.0 ±15.1 7.5 ±4.2a 5.5 ±3.1a 3.0 ±2.8 TOF 值ab

2.2 循环功能 各组患儿给药后的血压变化差异无统计学意义(P ＞0.05)。给药后心率变化情况:N10、N20、N30 三组心率上升时间与心率下降时间差异无统计学意义(P ＞0.05);与N10 和N20 组比较，N30 组心率变化情况(上升率与下降率)差异有统计学意义(P ＜0.05)，10 min 内心动过缓发生率差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 各组给药后心率变化情况(±s，n=20)

表2 各组给药后心率变化情况(±s，n=20)

注:心率上升率或下降率为6 个时间点中出现的最高上升程度或者最低下降程度。与N10 和N20 组比较，cP ＜0.05，dP ＜0.05。

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2.3 不良反应 N30 组心动过缓发生次数为6 次，较其他组高，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。其余各组术后不良反应差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

麻醉恢复期的肌松残余作用(RNMB，residual neuromuscular blockade)容易导致恢复期呼吸道梗阻、误吸、低氧血症甚至窒息。Debaene 等［2］研究发现，给予单次插管剂量肌松药的全麻患者，约有30%出现肌松残余作用，且全部是轻度RNMB。Caldwell 等［3］研究表明，给予过高剂量的拮抗剂会导致术后恶心呕吐、心动过缓等不良反应发生率增高。Thomas Fuchs－Buder等［4］进行的使用拮抗剂拮抗成人的轻度RNMB 研究表明，20 μg/kg 的新斯的明对于成人轻度的RNMB 是较为合适的剂量。但尚未有研究表明该剂量用于婴幼儿是否适宜。

本研究表明，与N0 组比较，给予患儿低剂量的新斯的明(10 ～30 μg/kg)能够明显缩短肌松恢复时间(P ＜0.05)，即使给予最低剂量的新斯的明(10 μg/kg)，TOFR 恢复到0.9 的时间从15 min 缩短为5 min(TOFR =0.4)或从10 min 缩短为4.5 min(TOFR=0.6)。研究表明，随着肌松恢复程度的增加，给予新斯的明后TOFR恢复到0.9 的时间也相应缩短。因此，肌松恢复时间取决于两方面，即拮抗剂剂量与肌松恢复程度。本研究中，给予新斯的明10 μg/kg，20 μg/kg 和30 μg/kg 后，10 min 内TOFR 恢复到0.9 的比例分别为80%，100%，100%(TORF =0.4)和100%，100%，100% (TOFR =0.6)。恢复到1.0 比例稍有差异，分别有50%，80%，90% (TOFR = 0.4)和80%，90%，100% (TOFR =0.6)。给予新斯的明20 μg/kg 和30 μg/kg 差异无统计学意义(P ＞0.05)。因此，得到的结论为20 μg/kg和30 μg/kg 的新斯的明用于拮抗婴幼儿RNMB 的效果相似。

新斯的明的毒蕈碱样作用可减慢心率。表2中数据表明，给予新斯的明和阿托品后的心率变化时间无显著差异，但上升和下降的程度存在显著差异。与其他组相比，给予30 μg/kg 的新斯的明后其心率变化较为显著(P ＜0.05)，心率上升率和下降率均较高。同时，给予30 μg/kg 的新斯的明后10 min 内出现心动过缓的发生率明显增加。可能的原因为阿托品的剂量不足。有研究表明，心动过缓对于患儿不利。术后不良反应发生率情况得出的结果是，术后心动过缓的发生率与新斯的明剂量存在剂量依赖。此外，新斯的明的毒蕈碱样作用还可引起恶心呕吐等。有研究证实，给予过高剂量的新斯的明能够引起术后恶心呕吐发生率增高［5］。本研究中，4 组患儿术后恶心呕吐发生率差异不具有统计学意义，但仍然需要警惕该药物术后恶心呕吐的发生。

综上所述，不同低剂量的新斯的明能够拮抗婴幼儿轻度的RNMB，且20 μg/kg 的新斯的明是拮抗轻度RNMB 的合适剂量。

［1］Murphy G S，Brull S J.Residual neuromuscular block:lessons unlearned，Part I:definitions，incidence，and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block［J］.Anesth Analg，2010，111(1):120－128.

［2］Debaene B，Plaud B，Dilly M P，et al.Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action［J］.Anesthesiology，2003，98(5):1042－1048.

［3］Caldwell J E.Reversal of residual neuromuscular block with neostigmine at one to four hours after a single intubating dose of vecuronium［J］.Anesth Analg，1995，80(6):1168－1174.

［4］Fuchs－Buder T，Meistelman C，Alla F，et al.Antagonism of low degrees of atracurium－induced neuromuscular blockade［J］.Anesthesiology，2010，112(1):34－40.

［5］Meretoja O A.Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in children［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(7):591－604.