■ 赵瑞萍张兆旭许冬梅

医院不良事件内部报告系统的构建及应用体会

■ 赵瑞萍①张兆旭①许冬梅①

不良事件报告系统 患者安全 医疗质量体系

目的：通过医院不良事件内部报告系统的搭建与推广，最大限度保障患者安全，提高医院服务质量。方法：搭建了以OA系统为依托的不良事件上报平台，由质量控制中心统一管理，内容涵盖医疗、护理、行政、后勤、总务、保卫等各部门，通过制度修订、流程梳理、全员培训等措施进行推广运行。结果：不良事件上报系统运行以来，不同岗位的医务人员实际上报各类不良事件例数均有明显增加，应用不良事件上报系统的能力大幅增强。结论：良好的不良事件报告系统可以促进全院质量体系的改进，防止差错的再次发生，最大限度保障患者安全。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.66, Jingshi Road, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

患者安全问题在世界各国不同程度的存在，但在发展中国家尤为严重[1]。在一系列引发患者安全的问题中，不良事件的发生占举足轻重的地位。国内外很多学者发现，建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要意义[2]。《三级综合医院评审标准（2011年版）》提出，要“有主动报告医疗安全（不良事件）的制度与工作流程”，并对每百张床位年报告数量和员工知晓率做出了明确要求。我院以此为目标，着手搭建不良事件内部报告系统，运行效果显著。

2 我院不良事件内部报告系统的构建过程

2.1 系统构建原因分析

我院一直提倡以求缺心态发现问题。……