王 波 曾 涛 刘 敏

四川绵阳四0四医院（川北医学院附属第二医院）绵阳 621000

心源性脑栓塞（CCE）是一种临床常见的脑血管疾病，占总栓塞性脑梗死的8%～9%，具有发病率、致残率及致死率高且预后差等特点［1］。心瓣膜病、心脏手术、心肌梗死、心房颤动、先天性心脏病、心肌病、感染性心内膜炎等心脏疾病均存在诱发脑栓塞风险，以心房纤颤（AF）尤甚。此前部分学者主张采用静脉溶栓的治疗方式实现梗阻血管再通，达到促进脑血管血流灌注，改善患者脑组织缺氧、缺血症状的目的。但仍有学者认为此方式可能增加CCE患者颅内出血风险，对耐受性较差的老年患者可行性不足。本文对76例患者中的38例予以静脉溶栓治疗，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院于2012－02—2014－02收治的76例心源性脑栓塞患者为研究对象，均通过实验室及影像学检查，符合《中国脑血管病防治指南》［2］中相关诊断标准。76例患者中男50例，女26例；年龄39～77岁，平均（62.6±4.6）岁；发病至就诊时间（3.6±0.5）h；栓塞位置：后循环栓塞19例，前循环栓塞57例。根据患者入院顺序分成静脉溶栓组（A组，n＝38）和抗凝组（B组，n＝38），2组一般资料对比差异不显著（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合CCE相关诊断标准及静脉溶栓适应证者；（2）年龄45～80岁；（3）发病至就诊时间间隔＜6h；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他心脑血管疾病，肝肾功能不全或恶性肿瘤者；（2）相关治疗禁忌证者；（3）中途退出治疗或随访期失联者；（4）治疗依从性不足者；（5）精神障碍、意识障碍或严重听力及语言障碍者；（6）入组前使用其他治疗方案或药物者。

1.2治疗方法2组患者入组后均给予颅内降压、脱水、营养支持、改善脑循环等基础治疗措施。其中B组予以抗凝疗法：低分子肝素钙注射液0.1mL／10kg，ih，bid，持续治疗 7 d后观察疗效。A组予以静脉溶栓治疗：注射用阿替普酶，等量5%葡萄糖溶液稀释为0.5mg／mL溶液后静滴，100mg／d，初始1h静滴60mg，第2～3小时各静滴20mg。治疗7d后观察疗效。

1.3评估标准（1）神经功能评估标准：以NIHSS及NFDS为评估依据，参考《中国脑血管病防治指南》［2］中相关标准评估。（2）生活自理能力评估标准：以ADL为评估依据，参考《脑血管病量表手册》［3］中相关标准评估。优良率＝Ⅰ级＋Ⅱ级。（3）观察指标：治疗后行为期6个月随访，对比2组患者治疗前后NIHSS及NFDS评估结果，记录其ADL评估结果。

1.4统计学方法应用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1神经功能评估治疗前，2组患者各神经功能评估结果对比差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者NIHSS及NFDS评分均较治疗前显著降低，其中A组降幅大于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组神经功能评估情况对比 （s，分）

表1 2组神经功能评估情况对比 （s，分）

注：同治疗前对比，#P＜0.05；同B组对比，＊P＜0.05

NIHSS NFDS治疗前 A组时间 组别 n 38 12.2±2.4 15.2±1.0 B组 38 12.4±2.2 15.0±1.2治疗后 A组 38 3.1±0.3#＊ 3.5±0.4#＊B组 38 7.3±1.0# 7.3±1.2#

2.2预后评估2组患者病死率差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组ADL优良率，显著高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组ADL评分对比 ［n（%）］

3 讨论

AF是诱发CCE的主要因素，该疾病患者患CCE风险高出正常群体15～17倍，严重影响其预后质量。非瓣膜性心房纤颤（NVAF）作为AF较常见的分型，同CCE的发生紧密相关。据不完全资料统计，NVAF患者发病后并发CCE几率为普通人群的4～5倍，且以年龄、合并“三高”、卒中史、慢性心律失常史等为主要高危因素，需引起广泛重视。本次研究发现，予以阿替普酶静脉溶栓治疗的A组患者治疗后神经功能改善情况显著优于常规低分子肝素钙注射液抗凝治疗B组，说明阿替普酶作为第二代静脉溶栓药物，能通过促进赖氨酸残基与纤维蛋白结合以激活纤溶酶原向纤溶酶转变，达到快速溶栓及消栓目的。由于该药物选择性较强，患者用药后不会产生全身性溶栓反应，用药安全性理想，较以尿激酶为代表的第一代静脉溶栓药物而言，引起颅内出血风险低，患者可放心使用。唐海源等［4］指出，急性心肌梗死也是诱发CCE的常见因素之一，约2.5%的患者在发病后14～28d内出现脑栓塞症状，其栓子多源于左心室血栓，其发生与心室壁活动障碍致血流灌注异常相关，高龄严重血栓患者较其他群体患CCE风险更高。阿替普酶可在短时间内快速疏通CCE患者梗阻的血管，实现其再通，并利于增加脑部组织血流灌注量，达到改善脑局部缺血性缺氧的效果。柯来顺等［5］研究认为，静脉溶栓组病死率显著低于抗凝组，笔者猜测两项研究结果差异同样本容量、患者病情严重程度及其耐受性等因素相关，笔者可扩大样本容量并尽可能排除上述干扰因素后将其作为后续研究课题深入分析。笔者认为，临床干预CCE患者不仅需将重点放于治疗上，还应广泛关注高危群体，以获得理想的防预效果，从根源上降低其患CCE风险，提升预后质量。

［1］汪志忠，黎红华，武强，等 .心源性脑栓塞100例临床分析［J］.中国医药导报，2011，8（9）：44－46.

［2］中国卫生部疾病控制司，中华医学会神经科学会 .中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：31－32.

［3］王拥军 .脑血管病临床手册系列·脑血管病量表手册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：289.

［4］唐海源，邹永彪，张春华，等 .阿替普酶静脉溶栓治疗心源性脑栓塞31例临床疗效［J］.医学临床研究，2015，23（2）：320－322.

［5］柯来顺，董闽田，卢武生，等.56例心源性脑栓塞患者静脉溶栓治疗的疗效观察［J］.卒中与神经疾病，2014，21（2）：81－83.