袁国铭 樊波 张子龙

摘 要：2005年国务院发展研究中心的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，得出了“中国医改不成功”的结论。2009年3月17日《中共中央国务院发布关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的启动；《意见》着重指出“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制”。医院的改革离不开“效率”与“公平”这一组概念，文章对“医院效率”这一概念展开了详细的讨论，并提供了基于计量经济学的效率评价方法与模型。

关键词：医改 医院管理 医院效率

中图分类号：F270.5 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）06-253-02

谈医院的效率评价，首先要明确何为效率，“效率”《辞海》解作“消耗的劳动量与所获得的劳动效果的比率”；经济学一般认为，如果我们能找到一种方法，使一些人的状况变好但同时又未使其他人的状况变差，这种方法称为帕累托改进；如果某种配置不存在这样的改进，则称为帕累托有效率（Pareto efficient），或者经济学有效{1}。帕累托有效率描述了在完全竞争的市场上资源配置的有效性问题，是一种令人愉快的资源配置方式；但却与公平性无关，即便所有的医疗资源都处于垄断状态，依然可以是帕累托有效率的。医疗卫生资源具有有限的非竞争性和有限的非排他性，医疗服务是一种准公共产品；因而决定了医院不能单纯以利润最大化、成本最小化的原则来参与市场竞争，所以对医院效率的评价，也就不能简单地用帕累托有效率来衡量。诺思站在制度变迁的角度上提出了制度效率，认为在一种约束机制下，参与者的最大化行为能导致产出的增加，即有效率；如果参与者的最大化行为不能导致产出的增长，则是无效率的{2}。新制度经济学家发展了新古典经济学家关于效率的描述，也为我们今天衡量医院的效率提供了全新的视角{3}。有学者认为衡量医院的效率至少可从三个层面出发，即经济效率、技术效率和资源配置效率{4}。经济效率，简称效率，简单的说就是要投入少，产出多，医院在诊疗活动中要努力做到“多收”、“快治”、“治好”；而技术效率则回答了“同样的投入，如何获得更多产出”的问题，如技术效率较高的医院，平均每名医生完成的年度门诊量、手术台数也较多；床位使用率较高的同时，患者的平均住院日却较短。而配置效率旨在对医疗资源配置的有效性做出评价，并进一步为资源配置的方向做出指引，减少医院在增补人力、投入设备、增加床位时的盲动性{5}。

一、对经济效率的评价

当我们视医院的外部环境为一定时，如稳定的政局、良好的政策、被普遍遵守的法律和导向正确的舆论等，这时变动医院的内部因素，如增减床位、增减医护人员数量和设施设备的投入资金等，都会对医院的效率发生影响。同样，假设医院的内部因素在一定时间内固定，外部因素发生变动，如医保政策的调整使得参保人员范围和报销比例发生改变，或国家政策调整使得国外资本和民营资本大举进入医疗市场，无论内生或外生的因素发生变化，均可影响到一家医院的运行效率{6}。因此对医院的效率评价，也应从短期和长期两个角度分别讨论；短期外部环境相对稳定，内部因素的变动直接影响着医院的经济效率；用单一时间的面板数据，来衡量不同医院之间的相对效率是有效且可行的。

而长期看来，因为内部因素与外部因素同时处于变动之中，如一项政策的出台，对某类医院可能是好消息，而对不具备该属性的医院而言，可能是个坏消息。如依据北京的产业政策和区域规划，五环内不再新建大型医院，现有医院也不允许新增床位，但允许外资通过新设或并购的方式设立独资医院。政策的出台为外资医院的进驻与发展保留了必要的空间，但同时限制了五环内本土医院的发展。政策旨在让外资医院和本土医院在符合产业布局的前提下同台竞技，只有具备国际领先医院管理经验的医院，才具备较高的效率，也才能在这场比赛中胜出，从而对引进外资的水平有着较高的要求。又如北京建议市属三级医院应以科研和教学为主，主动减少普通门诊量，如果这一政策得到贯彻落实，将极大的提高基层医院的门诊数量。因此不能用面板数据的累计来衡量医院的长期效率；那么如何判断医院在一段较长的时间内，10年或者20年，是否一直保持着较高的效率呢，或者在其中的哪些年份效率较高，而在其他年份效率又较低呢？我们以假设的A医院为例，收集反映2012年度A医院经济效率的若干项因素，作为一个集合E2012，其中包括反映投入的指标，如总资产、职工总数、实有床位等，和反映产出的指标，如业务收入、总诊疗人次数、出院人数等。然后按照时间顺序，分别收集2011年至2000年间的数据作为集合E2011～E2000；在将每一个集合Ei视为一个独立的决策单元，计算不同决策单元之间的相对效率，即可真实的体现不同年份之间A医院效率的变动情况{7}。

二、对技术效率的评价

在评价不同医院之间技术效率的高低时，尤其是当技术效率与多个不同的因素相关联时，多元线性回归模型是一种较好的解决方案{8}。多元线性回归分析法解决了在市场竞争活动中，某种现象（被解释变量）与多个影响因素（解释变量）之间的相关关系，并能较为直观地描述出对某个现象影响最为显著的几个因素分别是什么，以及这种影响的程度。在对医院的技术效率做回归分析时，拟合度较好的模型是科布-道格拉斯生产函数（Cobb-Douglas production function），最初它以幂函数的形式揭示了产量、技术、资本、劳动力之间的相关关系。今天，在研究医院的技术效率时，科布—道格拉斯生产函数的超对数（Translog）形式，仍然是首选的计量经济学模型。我们以医院的年度收入为被解释变量（y），以总资产（x1）、医护人数（x2）、开放床位数（x3）、门（急）诊人次数（x4）、出院人数（x5）、年度累计减免患者医药费数（x6）为解释变量建立多元线性回归方程。y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+β4x4+β5x5+β6x6+……+βixi+μ，其中β0为一未知固定常数，μ为随机误差项，β1～βi为回归系数，通过最小二乘法分别求得β0～βi的数值，在比较不同医院之间同一位置上βi值的差异，即可判断不同医院之间技术效率的高低。如求得A医院x4（门急诊人次数）前的系数β4等于n，求得B医院对应位置的系数β4等于m，如果n>m，则可得A医院的门（急）诊人次数对年度收入有着较大的贡献率，即A医院在“门（急）诊人次数”一项上具有较高的技术效率{9}。

用多元线性回归分析法来评价不同医院之间技术效率的高低，可以很好的解决医院公益属性这个问题。在以往的研究中，对医院效率的评价往往将其视为普通的商事主体，有意或无意的回避了公益属性这一显著特征；而在用计量经济学方法计算效率时，在解释变量中可以引入多个代表公益属性的因素，如累计减免患者医药费额度、义诊人次数、免费收住院人次数等，来求解医院效率与公益属性之间的相关关系。假定A、B两家医院具有近似的年度收益，通过多元线性回归分析，求得A医院在“累计减免患者医药费额度”、“义诊人次数”、“免费收住院人次数”三项上具有较大的回归系数，即可得出A医院较之B医院表现出更多公益属性的结论；如果求得A、B两家医院体现公益属性的解释变量的回归系数小于0.05（βi≤5%），则表示在数据统计期内，两家医院的效率与（选择的）代表公益属性的解释变量不相关；A、B两家医院需要增加对体现公益属性（解释变量）项目的投入，才能使其公益属性具备显著性。做多元线性回归分析时，对于结果的检验除了要具备经济学、计量经济学上的意义外，还需对结果进行统计学检验（卡方检验、方差分析、秩和检验等）和预测性检验；当结果在上述检验中均表现出有意义时，才可认为回归模型对于现实生活具有较好的拟合性和预测性{10}。

三、对资源配置效率的评价

有学者在评价医院的技术效率时，通常采用参数与非参数两种方式进行{11}。参数模式基本上承袭了计量经济学中对生产函数的估值思想，这种方法首先需要构建生产函数，然后通过适当的方法来估算位于生产前沿面上各个解释变量的系数，近似于我们前面提到的多元线性回归模型。常见的用来测算医院效率的参数方法有“自由分步法”（Distribution Free Approach）、“厚前沿分析法”（Thick Frontier Approach）和“随机前沿分析法”（Stochastic Frontier Approach），其中应用最为广泛的是随机前沿分析法。而非参数方法则放弃了对生产函数的估算，因此无需对解释变量的系数逐一求解，只需知道投入指标和产出指标，即可评价决策单元之间的相对效率。非参数效率估算法主要是“数据包络分析法”（Date Envelopment Analysis），这种效率评价方式的主要思想是通过观察大量实际生产数据，并基于一定的生产有效性标准找出位于生产前沿面上的有效点，由这些有效点的全部组成一个数据包络曲面，对照实际观测值与理想曲面之间的距离，测算技术效率的有效性和资源配置的有效性{12}。这里需要特别说明的是，作为一种非参数的效率评价方法，数据包络分析法具有应用范围广、操作简单、数据获得相对容易的优势，但这种方法只能用来评价相对效率的高低；即便所有决策单元（Decision Making Unit）的效率值（θ）均为1，也不能得出全部决策单元均是技术有效的结论。数据包络分析只能判断一组决策单元之间技术效率的相对有效性，所以当我们想要评价医院技术效率的绝对高低时，数据包络分析就显得力有不逮了。

虽如此，数据包络分析法在评价资源配置的效率上还是有显著优势的，通过测算不同决策单元之间的松弛变量（slacks），发出投入（产出）不足或投入（产出）冗余的信号，为技术效率的提高提供改进的建议。假设有N家医院（决策单元），每家医院分别有i项投入（医院总资产、医护人员总数、实际开放床位数，……，i）和项产出（业务收入、总诊疗人次数、出院人数，……，r）。由于医院的投入指标相对稳定，所以选取基于输入模式的数据包络模型较为合适，以“BC2”模型为例，建立以下数学模型：

maxθ=Vx

S.t.■λjxj+S-i=θx0

■λjyj-S+r=y0

■λj=1

λj≥0，j=1，2，…n

S-i≥0，S+r≥0

当θ<1时，松弛变量S-i，S+r均不为0，此时投入的理想值为xrj（xrj，θ×xrj-S-，i=1，2，…，m），产出的理想值为yrj（yrj=yrj+s+，r=1，2，…，s）；求出投入（产出）理想值与实际观测值之间的差值，即可发现改善资源配置效率的路径{13}。

另外，由于数据包络分析法是用不同决策单元之间的测量值做比较，所以当我们测算医院之间的资源配置效率时，要求同一个决策单元组中的数据方差不能过大；简单地说，就是进行比较的医院之间，应保持规模的近似性。依据《卫生部关于修订<医疗机构管理条例实施细则>第三条有关内容的通知》，按照执业范围的不同，医院分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院几个大类；依据《医院分级管理标准》，按照规模大小区分，医院又分为三级，其中三级医院有病床501张以上，二级医院病床数在101张到500张之间；因此我们在测算医院的资源配置效率时，首先应保证位于同一个决策单元组中的各个医院，应具有相同的类别和级别{14}。

四、结语

2005年国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，得出了“中国医改不成功”的结论。2009年3月17日《中共中央国务院发布关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的启动；《意见》着重指出“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制”，这也对我国医院管理学科提出了纵深地要求。医院改革旨在提高效率，只有高效率的运营才能从根本上缓解“看病难、看病贵”等问题的发生。

[本文为基金项目：2014年首都医科大学青年教师科研启动基金，煤炭总医院医学发展基金2013-1号]

注释：

{1}[美]哈尔·R.范里安.微观经济学：现代观点[M].上海人民出版社，2006第6版，p249

{2}[美]诺思.经济史中的结构与变迁[M].上海三联书店、上海人民出版社，1991，p12

{3}吴昊.我国公立医院利益相关者治理模式构建研究---基于医药卫生体制改革的视角[D].2010年重庆大学博士论文

{4}邴媛媛，徐凌中等.卫生服务的效率及其测量[J].中华医院管理杂志，2001，5：272-275

{5}王长青.公立医院体制改革的理论分析与实证研究[D].2008年华中科技大学博士论文

{6}李文敏.我国公立医院法人治理及其路径研究[D].2009年华中科技大学博士论文

{7}徐金耀，崔益萍等.医院相对效率评价的DEA方法[J].中华医院管理杂志，1995（11）

{8}[美]古扎拉蒂，[美]波特著，张涛译.计量经济学精要.机械工业出版社，2010版

{9}钟若冰，张靖，钟晓妮等.数据包络分析在医院效率评价中的应用.中国卫生事业管理[J].2010，372-374

{10}石义全，钱振华，成刚.指标选择对医院效率评价的影响：以2010年省级数据DEA模型为例，中国卫生政策研究[J].2012，p67-72

{11}新英格兰大学效率与生产力分析中心（CEPA）工作报告DEAP2.1版本指南：数据包络分析，http：//www.une.edu.au/econometrics/cepawp.htm

{12}徐金耀，崔益萍等.医院相对效率评价的DEA方法[J].中华医院管理杂志，1995（11）

{13}陶春海.中国医疗服务生产效率评价研究：基于DEA和SFA方法的组合研究.江西财经大学，2010年博士学位论文

{14}周小梅.提升医院绩效研究-基于所有权、市场与管制视角的分析[D].2008年浙江工商大学博士论文

{15}张莉.中国医院治理结构与治理效率研究[D].2009年华中科技大学博士论文

（作者单位：袁国铭，首都医科大学生物医学工程学院 北京 100000；樊波、张子龙，中国煤炭总医院 北京 100000，樊波为通讯作者）（责编：吕尚）