朱胜昌，黎 堃



U型交锁缝合式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用

*朱胜昌，黎 堃

（宜春市人民医院普外科，江西，宜春336000）

目的 对胰十二指肠切除术中胰肠吻合口缝合技术进行改进，以提高预防胰瘘的发生几率。方法 对20例胰十二指肠切除术患者采用胰空肠端端套入及U型交锁缝合式胰肠吻合，对照分析采用传统胰肠吻合的胰十二指肠切除患者18例。结果 胰空肠端端套入并U型交锁缝合式胰肠吻合时间平均 20 min,手术时间大大缩短，与没有进行胰肠吻合口瘘患者相比，两组在平均手术时间、住院天数、胰瘘、腹腔出血、胃肠吻合口出血的差异有统计学意义(< 0.05)。结论 胰空肠端端套入并U型交锁缝合式胰肠吻合术，操作简单、减少了手术时间及术后并发症, 明显改善了胰肠吻合缝合技术。

胰十二指肠切除术；胰肠吻合术；胰瘘

胰肠吻合是胰十二指肠切除术后消化道进行重建的关键一步，因为十二指肠切除术后容易出现吻合口瘘，发生率可高达10%至25% ，一旦发生口瘘可导致腹腔出血或感染，死亡率达到20%至40%[1]，这也是围手术期患者死亡的重要原因之一，也是困扰普外科医生开展胰十二指肠切除术的重要因素。为了防止胰瘘的发生, 胰肠吻合的方法不断得到改进，比如彭氏捆绑式胰肠吻合[2-3]，明显降低了胰瘘发生率。根据肠吻合口瘘的形成原因，我们进行此项胰空肠端端套入并U型交锁缝合式胰肠吻合方法的改进[4]，自2008 年1 月至2014 年6 月，在20例胰十二指肠切除术中采用胰空肠端端套入并U型交锁缝合式胰肠吻合术，与我院2002年至2007年12月间采用传统胰肠吻合方法进行胰十二指肠切除患者18例相比较，取得了较好的效果，现对其探讨报道如下。

1 资料和方法

1. 1 一般资料

本组患者20例，男 11 例，女 9 例，年龄 41~ 72 岁，平均51.5 岁，其中胰腺癌 10 例，壶腹癌6例，十二指肠乳头癌 2例，胆管下段癌 2 例。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黄疸、消瘦、食欲减退、乏力等症状。术前经增强CT、磁共振、十二指肠镜、ERCP或MRCP等检查而得到明确诊断。

对照组分析我院2002年至2007年12月间采用传统胰肠吻合方法进行胰十二指肠切除患者18例，男11例，女7 例，年龄43~75岁，平均53岁，其中胰腺癌 9 例，壶腹癌5例，十二指肠乳头癌3例，胆管下段癌1例。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黄疸、消瘦、食欲减退、乏力等症状。术前经增强CT、磁共振、十二指肠镜、ERCP或MRCP等检查而明确诊断。

1.2 U型交锁缝合患者手术方法

1.2.1 断胰

将离断胰腺处标切线，在断胰的切线的远近侧上、下缘各缝一针，并且结扎留待牵引用。按照标好胰腺切线将胰头部切除，胰腺离断面缝扎或电凝止血，将胰腺断端上下缘的牵引线提起，仔细游离断端约 2 cm，在距离胰腺断端2 cm处的胰腺上、下缘再各缝扎一针。取一根20 cm长剪好侧孔的细硅胶管置入胰管深处，插入约4~6 cm，并且用1号丝线缝扎固定在胰腺的断面上。

1.2.2 空肠准备

经结肠后将Treitz韧带下方10 ~15 cm处离断的空肠上提至胰腺断端处，并且用电刀烧灼破坏空肠断端2 cm范围的小肠黏膜，使其丧失分泌能力。

1.2.3 吻合

于距离胰腺断面约2 cm处将胰腺背面与空肠肠壁的全层行U型间断交锁缝合 4~ 6针，缝合后暂不收紧, 针距约0.3 cm，直视下完成后壁的缝合后将胰管内硅胶管放置入空肠内，同法进行连带部分胰腺组织胰腺被膜与空肠前壁的缝合，慢慢将空肠拉至胰腺断端收紧并将缝合线打结。

1.2.4 捆绑

将一根2-0可吸收线于空肠断端两动脉之间的系膜上穿过，环绕空肠并结扎，胰腺与空肠紧密相贴。捆绑的松紧程度以可在捆绑线内可置入一中弯血管钳为标准。

1.3 统计学处理

对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验[4]，应用SPSS16．0软件包进行统计分析。检验显著性水准取α ＝0.05，以＜0.05为有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后都行预防感染、抑酸、抑制胰腺分泌、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗。本组U型交锁胰肠吻合平均耗时20 min，胰液引流管不引出体外，都引流至肠腔内,明显缩短住院时间,平均住院日约15 d。20例胰肠吻合口均未出现胰瘘。本组患者都未出现腹腔内出血，肺部感染、切口感染及胃肠吻合口出血各1例，都经过保守治疗后痊愈。对照组中胰肠吻合平均耗时35 min，平均住院时间20 d，有2例患者出现胰瘘，腹腔内出血1例，肺部感染1例、切口感染1例，胃肠吻合口出血3例。两组在平均手术时间、住院天数、胰瘘、腹腔出血、胃肠吻合口出血的差异有统计学意义(< 0.05 )，U型交锁胰肠吻合组的疗效显著优于对照组（如表1）。

表1 U型交锁胰肠吻合组与对照组情况比较

3 讨论

Whipple术是治疗胆总管下端及胰头及其周围肿瘤的常规手术，手术技术本身及围手术期都极具挑战性并且充满着潜在风险。外科医师在刚刚开展该手术时，可能大部分认为顺利完整切除病灶是Whipple手术最重要的环节，其实病灶切除后的消化道重建后的恢复才更关键[5-6]。如何避免与胰肠吻合紧密相关的胰瘘、出血等并发症才是手术医师应关注的重点。

胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术后最严重和最常见的并发症，发生率高达 8％至25％，由此引起的病死率约占总病死率的20%至40%[1]。胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因有以下几个方面[7-9]：首先胰肠吻合的技术存在缺陷，胰腺的断端处理欠佳，术后早期易出现胰瘘。其次，胰肠吻合口的血供较差或吻合口周围的感染导致吻合口愈合欠佳，从而出现吻合口瘘。第三，由于胰腺的缝合导致撕裂胰腺组织而出现胰液外瘘。第四，胰腺残端粗大而肠腔过小，以及胃肠功能恢复缓慢导致的消化液滞留，以致空肠腔内压力高导致的吻合口张力大，从而出现吻合口瘘。第五，胆肠液逆流至胰肠吻合口处激活胰蛋白酶，消化腐蚀胰肠吻合口。第六，因为结肠后胃空肠消化道重建后未修补横结肠系膜裂孔而导致内疝发生，从而使胰液滞留肠腔内，并且经胰肠吻合处针距之间流出。

为了防止胰瘘的发生，临床胰肠吻合方法不断完善，如彭氏捆绑式胰肠吻合, 极大地减少了胰瘘发生率。我们按照胰肠吻合口瘘的形成原因而改进的胰空肠端端套入并U型交锁缝合式胰肠吻合方法，体现了以下优点[10-12]：(1)我们把胰腺断端、空肠置于两处，在充分的视野暴露下进行U型间断交锁缝合，调节针距方便，特别是进行后壁吻合时可以直视下进针，非常准确可靠，避免了以往缝合时的盲目进针，以及反复打结所造成的胰肠吻合口组织的损伤；(2) 以往的间断吻合及打结对于质脆的胰腺断端而言，打结后非常容易割裂组织，而我们采用的U型间断交锁缝合后，一次性缓慢收紧缝线，可以均匀柔和地分布缝线和组织间的张力，从而避免割裂，这也是本方法的优势所在；(3) 在胰腺套入空肠后，捆绑空肠及胰腺，一起扎住空肠及胰腺，使二者紧密相贴，阻止这两层之间的液体流动，从而达到了防止胰瘘发生的目的。

U型间断交锁式胰肠吻合特别是对于位置较深的胰腺，以及胰腺断端质脆及松软时都有独特的优势，而连续缝合操作技术简单，可以节省大量的时间，而且显著减少了手术之后患者的并发症，对患者的恢复也具有积极的作用。

参考文献：

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APPLICATION OF U INTERLOCKING SUTURE PANCREATICOJEJUNOSTOMY IN PANCREATICODUODENECTOMY

*ZHU Sheng-chang, LI Kun

(Department of General Surgery, The People's Hospital of Yichun, Yichun, Jiangxi 336000, China)

Objective: Pancreaticoduodenectomy in pancreatic anastomotic suture technique is improved to increase the probability of the occurrence of pancreatic fistula prevention. Methods：20 cases of pancreaticoduodenectomy patients were treated with pancreatic jejunum end to end and set into the U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy, comparative analysis with traditional pancreaticoduodenectomy 18 patients. Results: The time of pancreaticojejunostomy end to end and setting into a U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy was 20 minutes, the operation time is greatly reduced, no pancreatic anastomotic fistula patients, two groups in mean operative time, length of stay, pancreatic fistula, abdominal bleeding, anastomotic gastrointestinal bleeding difference was statistically significant (< 0.05). Conclusion： Pancreas and jejunum end to end and setting into the U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy, is easy to operate, reduces surgery time and postoperative complications and significantly improves the pancreaticojejunostomy suture technique.

pancreaticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic fistula

1674-8085(2015)06-0085-03

R656.6

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2015.06.018

2015-06-19；修改日期：2015-08-22

*朱胜昌(1982-)，男，江西临川人，主治医师，硕士，主要从事普外临床与研究(E-mail:511945631@qq.com);

黎 堃(1972-)，男，江西宜丰人，主任医师，主要从事普外临床与研究(E-mail:99809053@qq.com).