张先杰 易思杨 韩 佳

不同剂量地塞米松对地佐辛术后镇痛的影响

张先杰 易思杨 韩 佳

目的 观察地佐辛和地塞米松用于妇科术后自控静脉镇痛的效果。方法 ASAI一Ⅱ级择期行子宫切除术的患者100例，术后行PCIA。手术患者采用随机分组双盲法研究，所有患者被随机分为A、B、C、D四组，每组25例，并于诱导前A组给予等量生理盐水，B组给予5 mg地塞米松，C组给予10 mg地塞米松，D组给予15 mg地塞米松。所有患者麻醉均采用全身麻醉，术毕使用镇痛泵。地佐辛35 mg+生理盐水稀释到100ml，手术结束后待患者清醒，各项生命体征平稳，给予10 ml负荷量后接镇痛泵持续镇痛，镇痛背景量2 ml/h ，单次追加 0．5 ml/次，锁定时间 15 min。观察术后 4，8，12，24，48 h 各时点镇痛评分、镇静评分、追加镇痛次数（PCA），不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制等。结果 术后24、48 C组与D组VAS评分以及PCA次数显著低于A组与B组(P＜0．05)，但A、B组之间及C、D组之间差异无统计学意义，术后四组患者恶心呕吐不良反应差异均无统计学意义。结论 地塞米松10 mg和15 mg可延长地佐辛的术后镇痛时间、增强其镇痛效果。

患者自控静脉镇痛；地塞米松；地佐辛；恶心呕吐

手术后疼痛是手术导致的组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验，中到重度疼痛通常伴有机体各系统，如呼吸、循环、消化、泌尿等系统功能不良，也导致内分泌、代谢、免疫、心理和精神障碍。手术后疼痛常在手术后或麻醉作用消失后即刻发生，通常不超过3～7 d，其性质为伤害性疼痛。术后痛控制不良也可能是转变为术后持续性疼痛的主要原因，术后持续性疼痛有神经病理性疼痛的相似机制[1]。本研究旨在观察地塞米松和地佐辛联合使用的镇痛效果，探索一种适合于子宫切除术手术患者的术后镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择全身麻醉下实施手术治疗子宫切除术的患者100例，年龄45～55岁，ASA I-Ⅱ级，排除标准：术前合并有心血管疾病、肝肾疾病、消化道溃疡、凝血功能异常、支气管哮喘史、糖皮质激素过敏的患者。

1.2 方法 所有患者被随机分为A、B、C、D四组，每组25例。麻醉方法所有患者均于术前30 min给予戊乙奎醚0.3mg，托烷司琼5mg。患者入室后常规监测ECG、BP、SpO2。并于诱导前A组给予等量生理盐水，B组给予5mg地塞米松，C组给予10mg地塞米松，D组给予15mg地塞米松。所有患者麻醉均采用全身麻醉，给予咪达唑仑3mg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4ug/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg进行诱导，气管插管后连接麻醉机行机械控制通气。麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼持续静脉输注维持麻醉。

1.3 镇痛方法 经医院医学伦理委员会批准患者知情同意后，术毕使用镇痛泵。地佐辛35 mg+生理盐水稀释到100ml，手术结束后待患者清醒，各项生命体征平稳，给予10ml，负荷量后接镇痛泵持续镇痛，镇痛背景量2ml/h，单次追加0.5ml/次，锁定时间15min。

1.4 观察指标 术后专人进行观察随访，镇痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)法，即0分为无痛，10分为剧痛。＜3分为优，3～6分为良，＞6分为差。镇静评分采用Ramsay评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、听从指令，4分为睡眠状态能被唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡、呼唤不醒。观察术后 4，8，12，24，48 h各时点镇痛评分、镇静评分、追加镇痛次数（PCA），不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料先行正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差（±s)表示，两组间比较采用独立t检验，组内不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准均取检验水准均取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者年龄、体重、ASA分级及手术时间等差异均无统计学意义。术后4、8、12 h四组患者VAS评分差异无统计学意义。术后24h、48h，C组与D组VAS评分以及PCA次数显著低于A组与B组(P＜O．05)，但A、B组之间及C、D组之间差异无统计学意义(表1)。术后A组患者出现恶心2例、呕吐1例，B组患者出现恶心2例，C、D组患者各出现恶心1例，B、C、D三组患者均未出现呕吐。术后四组患者恶心呕吐不良反应差异均无统计学意义。

表1 四组患者术后各时点VAS评分（分，（±s）

表1 四组患者术后各时点VAS评分（分，（±s）

注：与 A 组比较，a P＜0.05；与 B 组比较，b P＜0.05。

组别 术后4 h 术后8h 术后12 h 术后24 h 术后48h PCA次数A（25例） 2.0±0.2 2.4±0.8 2.8±0.7 4.1±0.5 4.3±0.7 11.45±2.3 B（25例） 1.9±0.2 2.1±0.4 2．6±0.2 3.8±0.3 4.0±0.6 10.30±3.1 C（25例） 1.9±0.2 2.1±0.3 2．4±0.5 2.4±0.7ab 2.6±0.5ab 8.45±2.7ab D（25例） 1.9±0.3 2.1±0.4 2．3±0.7 2.4±0.6ab 2.7±0.7ab 7.24±2.1ab

作者单位：618000四川德阳市人民医院麻醉科

3 讨论

地佐辛属小分子、高脂溶性药物。经典的理论认为地佐辛主要作用于μ和κ受体，对μ受体兼有激动拮抗的双重作用，对κ受体有激动作用，对δ受体也有激动作用。可产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用。在已经使用阿片类药物的患者有减轻阿片类药物副作用的效应，适当的配伍可能不减低镇痛作用，反而可增强镇痛效应[2]。近年来，也有人认为对地佐辛与传统的阿片受体激动拮抗剂不同，并认为有阿片受体外的镇痛机制，但未得到公认[3]。大量研究表明，地佐辛身体依赖性及精神依赖性均低于传统阿片类镇痛药，但是对重度疼痛单独使用地佐辛术后镇痛效果可能不够，且易出现头晕嗜睡等症状[4]。

地塞米松属肾上腺糖皮质激素类药物，除具有强大的抗炎抗免疫作用，还被证实应用于疼痛治疗[5]。有研究认为地塞米松分子量大，可作为载体使药物代谢减慢。此外地塞米松还通过增高心血管对儿茶酚胺的敏感性来抑制炎性物质的激活和释放，从而使机体对炎症耐受性增加，抑制毛细血管扩张，减少了渗出和水肿从而减轻了疼痛。与其他镇痛药物不同的是，地塞米松镇痛作用发生是缓慢的、延迟性的[6]。

本研究结果显示地塞米松10 mg或15 mg与地佐辛联合使用确可延长术后镇痛时间、增强镇痛效果，且其镇痛作用时间的延长也多在术后24-72 h表现出来。但地塞米松15 mg组较10 mg组，术后各时点的VAS评分差异无统计学意义，全麻下外科手术中可有血糖的明显升高;使用糖皮质激素尤其地塞米松可能进一步加重高血糖[7]。10 mg地塞米松用于术后镇痛或许更适合、更安全。

有研究证明地塞米松有预防恶心呕吐的作用，其机理可能拮抗前列腺素的作用，释放内啡肽，减少缓激肽，通过抑制副交感神经来抑制大脑的呕吐触发带。地塞米松达到完全的作用效果至少需要几个小时的作用时间，因此预防恶心呕吐，在手术开始前几分钟给药可能为最佳时机[8]。由于本研究的例数有限，或许增加样本数量可以观察到地塞米松减少恶心呕吐不良反应的作用发生。

综上所述，地塞米松10 mg和15 mg可延长地佐辛的术后镇痛时间、增强其镇痛效果。由于地塞米松10 mg一次性用量相对较少，不良反应相对较小，联合使用地佐辛可安全用于临床手术的术后镇痛。

[1]徐建国,罗爱伦,吴新民．地佐辛术后镇痛专家建议[J]．临床麻醉学杂志,2013,29(9):921-922．

[2]夏赟,胡雪飞,马晓静．地佐辛超前镇痛的临床应用[J]．中国医院药学杂志,2012,32(5):368-370．

[3]刘朋,曹倩倩,杨淑红．地佐辛对大鼠糖尿病神经痛和脊髓背角NR2B表达的影响[J]．中华麻醉学杂志,2014,3:315-318．

[4]乔微,卢飞飞,殷琴,刘磊,程伟,闫长栋．地佐辛的镇痛作用与k受体关系的研究[J]．南通大学学报(医学版),2012,32(5):353-355．

[5]Coloma M，Duffy LI ，White PF，et a1．Dexamethasone Facilitates Discharge After Outpatient Anorectal Surgery[J]．Anesth&Analg，2001，92(1):85—88．．

[6]张元信,程国良,高忠玉,胡双贵,董西贵,孙惠珍．地塞米松延长布比卡因臂丛麻醉与术后镇痛时效的临床研究[J]．中华创伤杂志,1998,14(5):328-329

[7]王彦,宋晓红,吴黎黎．不同糖皮质激素对全身麻醉患者术中血糖的影响[J]．中华医学杂志,2009,(27):1913-1915．

[8]Wang JJ,Ho ST,Tzeng JI,Tang CS．The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting．[J]Anesth&Analg,2000,91(1):136-139．

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