李兆楠　指导　裴瑞霞

陕西中医药大学2013级研究生(西安 712046)



六味地黄汤加味治疗2型糖尿病合并骨质疏松症60例

李兆楠指导裴瑞霞△

陕西中医药大学2013级研究生(西安 712046)

目的：观察六味地黄加味治疗糖尿病合并骨质疏松症肝肾阴虚型临床疗效。方法:对60例糖尿病合并骨质疏松症进行随机分组，各30人。治疗组:六味地黄汤加味联合碳酸钙D3片治疗本病；对照组单纯碳酸钙D3片治疗。治疗前后均检测两组的空腹血糖及骨密度，并观察临床疗效及骨密度改善情况。结果:治疗组有效率为96.67%，对照组为76.67%，治疗组优于对照组。结论:本方法有补肾健骨的作用。

糖尿病骨质疏松症是指糖尿病合并和以骨组织破坏及骨量减低为特征，导致骨脆性增加和使骨折风险增大的代谢性骨病。目前已有大量文献报道糖尿病患者骨质疏松的发生率明显高于非糖尿病患者，原因为胰岛素缺乏破坏了骨组织骨形成与骨吸收的平衡[1]。糖尿病骨质疏松的影响因素目前认为：糖尿病患者，钙、镁、磷大量流失, 致骨量减少， 存在于成骨细胞膜表面的胰岛素受体有促进骨细胞内氨基酸蓄积, 刺激骨胶原合成核苷酸的作用, 由于胰岛素缺乏或不足, 使蛋白质、骨基质合成减少, 从而骨量减少, 致骨密度下降[2]。国外报道糖尿病患者骨质疏松发病率约占50%。随着糖尿病人群的逐年增加，糖尿病合并骨质疏松发病率也相应增高，增加了骨折风险并成为长期疼痛和功能障碍的主要原因。导师裴瑞霞在这一领域深刻专研，具有丰富的经验，能达到良好临床疗效。导师裴瑞霞指导笔者运用碳酸钙D3片联合六味地黄汤加味治疗本病，取得较好临床疗效，现报道如下。

临床资料研究对象来源于2014年6月～2015年3月西安市中医医院内分泌科门诊及住院部2型糖尿病合并骨质疏松患者60例。治疗组：男15例，女15例；年龄55.36±5.62岁；糖尿病病程3.20±1.45年；骨质疏松病程9.35±2.06年；空腹血糖8.20±6.35 mmol/L。对照组：男14例，女17例；年龄54.30±4.55岁；糖尿病病程2.75±1.32年；骨质疏松病程7.53±5.26年；空腹血糖9.31±3.50 mmol/L。两组在性别、年龄、病程等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准符合WHO(1999)2型糖尿病诊断标准及WHO(1994)骨质疏松的诊断标准:受试者骨密度低于同性别峰值平均值 2.5个标准差(T≤-2.5)为骨质疏松症。参照《中药新药临床研究指导原则》，肝肾阴虚型标准如下，主症：腰背疼痛、腰膝酸软、耳聋耳鸣；次症:目弦、下肢疼痛、下肢痿弱、口燥咽干；舌脉:舌红少苔，脉细数。主症符合2项，次症至少2项以上者即可诊断。

排除标准中药过敏者；精神障碍者；患强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、严重心肝肾功能不全等慢性疾病患者；3个月内服用雌激素、孕激素、降钙素、糖皮质激素等影响骨代谢药物患者。

治疗方法两组患者均给予基础治疗，采取糖尿病健康教育、饮食控制、生活干预及适度活动等。对照组:采用糖尿病基础治疗控制血糖联合西药治疗骨质疏松治疗。根据血糖情况给予二甲双胍、瑞格列奈、格列美脲及吡格列酮等口服药或者胰岛素皮下注射或者口服药联合胰岛素控制血糖。再口服碳酸钙D3片(国药准字H10950029)，600mg/d。治疗组：除采用对照组方法外，再联合口服中药六味地黄加味200mL，早晚饭后30min温服。

疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》，显效: 腰腿疼痛等主症和次症大部分消失或完全消失，骨密度较治疗前增加20%以上；有效: 主症和次症改善明显，骨密度较治疗前增加10%以上；无效:主症、次症及骨密度均无明显改变。骨密度测定采用法国DMS公司生产的lexxos双能X线骨密度检测仪，测腰椎正位(L1～4)的BMD(单位为g/cm2)。

治疗结果治疗前后空腹血糖及骨密度变化 分别参考疗效评定标准对两组患者治疗后进行骨密度比较，见表1。

表1　空腹血糖、骨密度变化

注：与对照组治疗后比较，△P<0.05

表2　治疗前后骨密度疗效变化

注：与对照组比较，△P<0.05

讨论 中医古代文献虽没有糖尿病合并骨质疏松这一病名，但古人在几千年防治糖尿病及其并发症方面有着丰富经验。糖尿病合并骨质疏松根据其临床症状，两病当属“消渴”、“骨痿”范畴。裴瑞霞导师指出，《素问·痿论篇》：“肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满；肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。消渴病的病机阴虚为本、燥热为标，肺、胃、肾为其主要病变部位。乙癸同源，消渴久病及肾，损及肝脏，肾精亏损，肝阴不足，而肾主骨、肝主筋，肝肾功能受损，不能濡养筋骨而致骨质疏松。

六味地黄丸出自宋代著名儿科医家钱乙《小儿药证直诀》，由熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，本方在原方基础上加黄芪、知母、麦冬、五味子、杜仲、川牛膝。根据中医脏象学说，肾为先天之本，主骨藏精生髓。骨的生长发育，依赖于肾精的滋养和肾气的推动。《素问·五脏生成篇》:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，说明肾精充足与否与骨的良好发育有着密不可分的关系。六味地黄汤是三补三泻经方,方中熟地滋肾填精为主药，辅以山药补脾固精，山萸肉养肝涩精，称为三补。又用泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻，茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温燥，谓之三泻。六药合用，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，补大于泻，共为滋补肝肾之效。近十几年来,对六味地黄丸(汤)的现代研究很多,发现其对增强免疫、降血糖、改善肾功能等作用显著,临床应用也相对广泛[3]。

本基础方增加黄芪为君药以益气健脾，其禀太阴之气，入肺脾经。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾虚则生化不足，肾为后天之本，先后天互根互用，则骨髓失养，易致骨质疏松。所以黄芪可使后天气血生化之源充沛，增强气化以推动血液流动，欧莉[4]等认为熟地配伍黄芪能显著减轻患者因为骨质疏松引起的腰背疼痛。方中再配小剂量知母、麦冬以反佐，与黄芪成一升一降之势，知母滋阴泻火，麦冬养阴生津，亦可治阴虚内热之消渴证。牛膝除湿痹痿，益阴补髓；杜仲辛温，补益肝肾，强筋壮骨，二药相须为用，功可直达病灶，于本病亦起到报使引经之效。五味子酸温，敛肺滋肾，寓金水相生之意，置本方于年迈气虚的患者大有裨益。诸药合参，顾此又不失彼，从根本的脏腑机能上对本病进行了调理，正应《內经》“阴平阳秘，精神乃治”之旨。

临床观察结果表明黄芪六味汤加味治疗糖尿病合并骨质疏松症能减轻临床症状，对糖化血红蛋白具有一定的优化作用。此外临床上对于糖尿病合并骨质疏松患者不仅要控制好血糖也应积极预防和治疗骨质疏松。

[1] 薄德峰，李瑞霄，曹文功，等.糖尿病合并骨质疏松的发病机制的探讨[J].临床合理用药，2014，7(3A)：193.

[2] 孙丽莎，刘润萍，陈秋.糖尿病合并骨质疏松症的发病机制及治疗[J].山东医药，2012，52(17):92-95.

[3] 毛春红，于粉红.六味地黄丸治疗糖尿病肝肾阴虚50例疗效分析[J].上海医药，2013,34 (8)：25-26.

[4] 欧莉，曾小红，赵鹏.熟地、黄芪为主药治疗绝经后骨质疏松症的临床观察[J].北京中医药，2011，30(8):605-606.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R587.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.036

△西安市中医医院(西安 710021)

主题词 糖尿病，2型/中西医结合疗法骨质疏松六味地黄汤