张志华

（内蒙古赤峰学院附属医院神经内科一病区，内蒙古 赤峰 024000）

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死24例临床观察

张志华

（内蒙古赤峰学院附属医院神经内科一病区，内蒙古 赤峰 024000）

目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果，并观察用药过程中的并发症与不良反应。方法 回顾性分析我院收治的急性脑梗死患者（发病时间＜4.5 h）的临床资料，将其分成观察组（rt-PA静脉溶栓治疗）和对照组（常规治疗），最后观察和比较两组病例的疗效及不良反应情况。结果 观察组的NIHSS 评分明显低于对照组（P＜0.05），IADL评分明显高于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义。但两组的观颅内出血发生率、病死率等的差异较小（P＞0.05），无统计学意义。结论 在急性脑梗死发病4.5h内给予rt-PA静脉溶栓治疗的效果较好，安全性高，值得临床使用和推广。

急性脑梗死；静脉溶栓；重组组织型纤溶酶原激活剂

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。该病已成为我国国民死亡的第一病因。近些年来，根据循证医学研究显示，治疗脑梗死效果较好的药物有阿司匹林（cetylsalicylic acid，ASA）、rt-PA、尿激酶（urokinase）。其中，rt-PA静脉溶栓疗法可以快速恢复患者频死细胞的功能，大大改善患者神经功能缺损症状，是临床治疗急性脑梗死首选药物之一[1]。而我院采用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者，也取得较好的临床效果，现将治疗情况报道如下。

1　资料与方法

1.1入选标准与剔除标准

1.1.1入选标准：①符合“第四次全国脑血管病学术会议”所制定的脑卒中标准，并通过头颅CT和或MRI检查确诊；②发病时间＜4.5 h；③无颅内出血史，神经体征无法自然恢复；④头颅CT检查排除多个脑叶梗死；⑤收缩压＜185 mm Hg，舒张压＜110 mm Hg；⑥神经功能缺损评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）≥4分；⑦年龄≤75岁；⑧未服用抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值（INR）应＜1.5；⑨经沟通自愿参加本研究，且家属签署知情同意书。

1.1.2剔除标准：①既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者；②近3个月有脑梗死或心肌梗死史；③脏器功能不全、凝血功能障碍、严重糖尿病者；④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据；⑤已服用抗凝药，国际标准化比值（INR）＞1.5；⑥血糖＜2.7 mmol/L，血小板计数＜100× 109/L；⑦收缩压＞185 mm Hg，舒张压＞110 mm Hg；⑧妊娠或哺乳期妇女；⑥有rt-PA禁忌证或不适用证者；⑩同时参与其他临床研究者。

1.2病例资料：选取2013年9月至2014年9月我院收治的48例脑梗死患者，均符合上述标准。按照随机数字表法将其分成对照组（常规组）和观察组（静脉溶栓组），各24例。其中，观察组男15例，女9例；年龄41～74岁，平均（63.4±2.6）岁。对照组男17例，女7例；年龄39～73岁，平均（62.8±3.0）岁。两组患者在年龄、性别、发病时间、治疗前NIHSS评分等方面的差异较小（均P＞0.05），无统计学意义，故有可比性。

表1　两组患者NIHSS评分比较（分，）

表1　两组患者NIHSS评分比较（分，）

注：与对照组相比，*P＜0.05

组别　n　24 h　7 d　14 d　21 d对照组　24　13.0±6.7　12.1±6.7　9.1±5.7　8.4±5.4观察组　24　9.5±6.0*　7.1±5.9*　6.2±5.7*　5.5±5.0*

表2　两组患者临床疗效比较（例）

1.3治疗方法：入院后，所有病例均给予减轻脑水肿、改善脑细胞代谢等常规治疗。在此基础上，①对照组：静滴奥扎格雷钠氯化钠注射液（泰亚普昔，山东华鲁制药有限公司生产，国药准字H20051735），80毫克/次，每日2次，治疗3周。②观察组：给予50 mg rt-PA （爱通立，德国BoehringerIngelheim公司生产）进行静脉溶栓治疗。具体方法为：先缓慢静脉推注5 mg的rt-PA（时间＞1 min），再静脉滴注45 mg的rt-PA （时间＞1 h）。溶栓治疗后24 h对患者的凝血4项、头颅CT进行复查，排除脑出血后皮下注射5000 U的肝素钠（法安明），2次/天，治疗7 d，最后改为口服阿司匹林100 mg/d，1次/天，治疗2周。

1.3疗效评价

1.3.1观察指标分别在治疗前、治疗1天、治疗1周、治疗2周、治疗3周时对所有病例的NIHSS进行评分。并观察和记录患者用药1个月和3个月时工具性日常生活活动能力量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）评分情况。并观察患者颅内出血等并发症与不良反应情况。

1.3.2疗效判定标准：①痊愈：NIHSS减少＞91%；②显效：46%＜NIHSS减少＜90%；③有效：18%＜NIHSS减少＜45%；④无效：NIHSS减少或增加＜17%；⑤恶化：NIHSS增加＞18%。

1.4统计学处理：本组研究使软件用SPSS16.0分析所选病例的数据资料。计数资料以百分数（%）描述，组间差异比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）描述，组间差异比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1NIHSS评分比较：随着溶栓治疗时间的延长，患者NIHSS评分均而明显下降。但观察组与对照组相比，患者在治疗24 h、7 d、14 d、21 d时的NIHSS评分降低率更加明显（P＜0.05），两组差异较大，有统计意义。见表1。

2.2临床疗效比较：经过3个月溶栓治疗，观察组总显效率（95.8%）明显高于对照组（75.0%）。两组差异较大（P＜0.05），有统计学意义。见表2。

2.3日常生活能力评分的比较：溶栓治疗前，两组患者的ADL 评分的差异较少（P＞0.05），无统计学意义。溶栓治疗后，观察组患者在1个月、3个月时的IADL评分均高于对照组，两组差异明显（P＜0.05），故有统计学意义。见表3。

表3　两组患者溶栓后3个月IADL评分比较（分，）

表3　两组患者溶栓后3个月IADL评分比较（分，）

注：与对照组相比，*P＜0.05

组别　n　治疗1个月后　治疗3个月后对照组　24　56.9±17.0　68.2±19.7观察组　24　76.1±18.4*　87.6±18.8*

2.4颅内出血发生情况比较：两组均无死亡病例。对照组颅内出血者1例，观察组颅内出血2例。治疗过程中，所有患者均无过敏、心功能不全等严重不良反应发生。

3　讨 论

脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局部性急性脑供血不足而发病。尤其是急性脑梗死一旦发生，若治疗不及时，危害极大，往往“非死即残”[2]。而国际上公认的脑梗死黄金治疗时间是不超过6 h，一般来说，在这个时间段内就诊的患者，医师根据影像学检查结果，以及神经功能缺损评分，判断患者是否有开通血管即溶栓治疗的机会，其治疗效果将明显优于延迟就诊的患者。如果是轻微的腔隙性脑梗死，治疗及时可以恢复到正常人一样，但是也要注意预防复发，脑梗死的复发率很高，即使症状完全消失，也不能大意，最好发病两年内持续口服药物，治疗和预防复发[3]。

重组组织型纤溶酶原激活剂又名艾通立、爱通立（Actilyse），是用于急性心肌梗死的溶栓治疗、血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓疗法的药物[3]。美国FDA于1996年、加拿大保健机构于1999年批准rt-PA用于临床治疗急性缺血性卒。有报道rtPA不仅是一个溶栓药物，同时对血管内皮细胞也有保护作用。rt-PA静脉溶栓治疗的研究显示，该药比其他药物危险性更小，疗效更好。且溶栓药物加阿司匹林比单独应用溶栓药物的病死率高，且rt-PA静脉溶栓治疗越早，可能获得的转归越好[4]。目前，急性脑梗死的溶栓治疗是国际公认并经临床试验证实的唯一有效的药物治疗方法。其中，ECASSⅢ（European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ）试验显示0.9mg重组组织型纤溶酶原激活剂治疗发病3～4.5 h的缺血性脑卒中的有效性及安全性[5]。

本次研究结果也显示，rt-PA 静脉溶栓治疗急性脑梗死能够有效改善ACI患者的神经功能和日常生活能力，同时颅内出血等并发症较少，安全可靠，临床救治急性脑梗死的理想药物。

[1] 玄丽慧，张娴娴，易琼，等.低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死有效性及安全性研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(10):1093-1095.

[2] 狄政莉，田晔，饶春光，等.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效及安全性研究[J].陕西医学志，2011，40(12): 1622-1623.

[3] 王雪里红，曾红，樊琨，等.重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效[J].中华神经科杂志，2006，39(10):678-683.

[4] 王枫，段淏，许丹，等.重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2008，21(1):21-23.

[5] Bluhmki E，Chamorro A，IMvalos A，et al.Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5h after onset ofacuteischaemic stroke(ECASSⅢ):additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2009，8(12):1095-1102.

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1671-8194（2015）34-0106-02