活血化瘀汤治疗急性脑梗死的临床研究

2015-10-27景罗承军荣根满王丽梅李成男孙会成

中国医药指南 2015年27期

李景罗承军荣根满王丽梅李成男孙会成

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000；2 中铁十九局集团中心医院药剂科，辽宁辽阳 111000；3 辽宁省辽阳脑血管病专科医院神经内科，辽宁辽阳 111000）

活血化瘀汤治疗急性脑梗死的临床研究

李景1罗承军2荣根满3王丽梅2李成男1孙会成1

目的研究活血化瘀汤对急性脑梗死患者组织型纤溶酶原激活物（t-PA）以及组织型纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性的影响及临床评价。方法将120例急性脑梗死患者，随机分为观察组60例，对照组60例。观察组采用基础治疗加活血化瘀汤100 mL，tid，对照组采用基础治疗，2周为1个疗程。观察对比总有效率；t-PA以及PAI活性的变化及中国脑卒中临床神经功能缺损评分（CSS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。结果经治疗后，观察组和对照组总有效率分别为93.33%、76.67%，两组有着显著差异（P＜0.01）；两组t-PA及PAI检测指标都有不同程度改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中以活血化瘀汤组PAI水平改善更为明显，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；两组CSS、NIHSS评分均有不同程度改善，观察组CSS评分改善较对照组更为显著（P＜0.05）。结论以“祛风活血法”组方的中药复方制剂活血化瘀汤治疗急性脑梗死疗效确切，能升高血浆t-PA、降低PAI水平，调节血浆纤溶系统功能，有效改善神经功能缺损评分，且疗效优于单独西药治疗。

急性脑梗死；活血化瘀汤；祛风活血法；疗效分析

脑梗死约占脑血管病的75%［1-2］，是中老年人常见病、多发病，体内纤溶活性降低是其发病的重要因素之一。血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）及其抑制物（PAI）在人体纤溶过程中的作用已引起广泛的重视。中药复方制剂“活血化瘀汤”是中铁十九局集团中心医院以“祛风活血法”的经验方，在前期研究中已证实对实验性脑缺血的血液流变性有很好的改善作用。本研究观察本方对60例急性脑梗死患者血浆t-PA及PAI活性的影响；同时观察其对脑梗死患者美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分治疗前后的改善情况，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：病例选自2012年1月至2014年9月住院患者120例，西医诊断均符合1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死的诊断标准［3］，中医诊断参照中国国家药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》（试行）之“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”中风中经络风痰瘀阻标准［4］，全部病例均经头颅CT或头MRI扫描证实。分为观察组（A组）60例，男30例，女30例；年龄43～70岁，平均年龄63.0岁。对照组（B组）60例，男26例，女34例；年龄41～70岁，平均年龄61.2岁。两组性别、年龄差异无显著性（P＞0.05），并且根据1995年第四次全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及附件［5］进行神经功能缺损程度及既往史、伴发病积分统计，以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行量化评分，两组治疗前病情程度无差异，均以中度为多（P＞0.05），观察组患者神经功能缺损程度积分为（10.36±4.31）分，既往史积分为（9.45 ±2.56）分，伴发病积分为（4.65±2.35）分，对照组分别为（9.48± 5.57）分、（8.664±2.91）分、（5.39±2.47）分。经统计学处理，两组无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法：所有病例均于入院后即开始治疗。有高血压、冠心病及糖尿病者给予相应的治疗，对照组按照中华医学会神经病学分会1998年制定的“急性缺血性脑卒中患者处理的建议”脱水降颅压及神经营养保护等处理，观察治疗期间不加用与试验药品效用相向或相近的药物与非药物疗法，包括活血化瘀中药、溶栓、降脂等药物治疗。观察组在对照组用药的基础上加活血化瘀汤：川芎12 g，丹参12 g，当归12 g，地龙12 g，乌蛇12 g，天麻9 g，水蛭6 g，山楂15 g，红花9 g等。有医院自动煎药机煎取100毫升/袋，tid，2周为1个疗程，共2个疗程。

1.3观察指标

1.3.1神经系统症状体征的观察：按照全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）"（CSS）评分、美国国立卫生研究院脑卒中量表（MIHSS）评分。由经过培训的医师负责在患者入院24 h内和治疗2个疗程后各分别进行一次评分。

1.3.2血浆组织纤溶酶原激活物：（t-PA）、组织纤溶酶原抑制物（PAI）活性的测定：入组患者分别在治疗前后各进行一次t-PA、PAI活性的测定。①t-PA的测定方法：空腹采用静脉血置于含有0.13 mol/L枸橼酸抗凝液的硅化管中，3000 r/min，离心10 min，收上层血浆置于-20 ℃冰箱中保存，采用发色底物法测定血浆组织纤溶酶原激活物（t-PA）的含量。用上海511酶标分析仪测定。②PAI的测定方法：空腹采用静脉血置于含有0.13 mol/L枸橼酸抗凝液的硅化管中，3000 r/min，离心10 min，收上层血浆置于-20 ℃冰箱中保存，采用发色底物法测定血浆组织纤溶酶原激活物（t-PA）的含量。用上海511酶标分析仪测定。

1.4疗效判断标准：临床疗效评定参照卒中患者临床疗效评分标准。①基本痊愈：神经功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级；②显著进步：神经功能缺损评分减少46%～89%，病残程度1～3级；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少或增加在18%以内；⑤恶化：神经功能缺损评分增加18%上。

计算公式（尼莫地平法）为［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.5统计学方法：采用SPSS统计软件，治疗前后及组间配对资料分析用t检验，疗效分析用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2　结果

2.1两组疗效的变化：用药后观察组总有效率93.33%，对照组总有效率76.67%，两组间比较有着显著差异（P＜0.01），观察组疗效优于对照组。见表1。

表2　两组对血浆纤溶系统功能的影响（）

注：与本组治疗前后比较*P＜0.05，**P＜0.01，与对照组患者治疗后比较，#P＜0.05，##P＜0.01

对照组治疗前　　治疗后　t　　治疗前　　治疗后　t TPA（ng/mL）　42.69±22.28　40.50±7.5#　0.50　48.02±19.51　36.50±13.50*　2.53 PAI（ng/mL）　121.36±39.59　62.11±32.83**##　5.91　127.89±39.9　87.09±28.29**　5.05组别　　观察组

表1　两组用药后中医证候疗效比较

2.2两组对血浆纤溶系统功能的影响：两组经治疗后t-PA及PAI检测指标都有不同程度改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组PAI水平改善更为明显，与对照组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组神经功能缺损评分、NIHSS评分和MRS评分：两组病例神经功能缺损评分，MHSS评分比较见表3。

表3　两组病例CSS、NIHSS、MRS治疗前后比较（）

注：治疗前后对比*P＜0.05，**P＜0.01，与对照组比较#P＜0.05

组别　CSS　NIHSS观察组　　治疗前　24.63±4.46　11.36±4.20治疗后　8.46±3.07　5.33±3.33 t 16.57**#　5.59**对照组　　治疗前　24.66±4.88　9.80±6.42治疗后　14.26±3.98　7.13±3.85 t 9.39**　1.97*

由表3看出，治疗后两组CSS、NIHSS评分均有显著差异，提示观察组与对照组的用药均可有效改善急性脑梗死的神经功能缺损，但观察组在CSS等方面的改善优于对照组。

3　讨论

组织型纤溶酶原激活物（t-PA）及组织型纤溶酶原激活物抑制物（PAI），是反应体内纤溶活性的重要指标，纤溶状态取决于t-PA和PAI的平衡情况，t-PA作用受其抑制物PAI的调控，PAI与t-PA形成1∶1复合物，使t-PA失活。PAI活性的高低直接影响着纤溶系统的活性，PAI活性过高则体内纤溶活性降低，导致体内血栓形成。纤溶活性下降是血管内凝血、血栓形成和动脉硬化的重要因素。研究发现［6-9］，缺血性脑血管疾病与t-PA分泌不足有关，而且t-PA浓度与动脉阻塞性疾病的发生成正相关，t-PA是除性别、年龄、血压、血糖、血脂等危险因素以外的一个独立因子。回顾性研究也表明t-PA的含量在中风患者组明显低于非中风患者组。因此治疗脑梗死的理想方法是提高t-PA的活性，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，快速恢复脑梗死区微循环从而获得脑血流的再灌注，减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的进一步损害，目前文献尚缺乏该法对脑梗死患者纤溶系统活性影响以及中药复方制剂对脑梗死急性期t-PA和PAI活性影响的研究。

急性脑梗死属祖国医学“中风”范畴，临床及实验研究多集中在“活血化瘀”方面，证实活血化瘀法治疗急性脑梗死有一定疗效，但是由于本病复杂的病因、迅速变化的病势及患者个体差异、环境等诸多因素的影响使得单用“活血化瘀”治疗本病临床效果不尽人意。现代流行病学调查显示［10］：气候因素，尤其是气候因素的剧烈波动在中风发病的过程中是一个非常重要的触发因素，中风高危人群在气候应激反应下，内外因耦合而产生一系列病理改变导致中风的发生，丰富和发展了“外风学说”。有研究报道［11-12］，中风始发时，风证占重要地位，出现概率为86.16%。因此对祛风药的研究日益增加，风药改善微循环的作用逐渐引起重视。“风药”不仅治风而且治血，具轻扬升散之性，既能疏散风邪、条畅血脉，又能引导活血化瘀药上行发挥作用，具有宣畅气血、祛瘀通络、胜湿祛痰之功。

王明杰教授等［13-15］根据“外风学说”，提出了“治血先治风，风去血自通”的治则新理论，拟“活血化瘀汤”方治疗中风，活血化瘀。临床验证表明，活血化瘀汤治疗急性脑梗死疗效确切，能升高血浆t-PA、降低PAI水平，调节血浆纤溶系统功能，有效改善神经功能缺损评分。说明“活血化瘀汤”治疗急性脑梗死是有效的，且减少脑血管病的发病危险因素，起到治疗和预防作用，不良反应少，价廉效优，值得在临床上推广应用。

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