马卫闽 王少扬 刘海周 谢志红

（南京军区福州总医院感染科，福建 福州 350025）

成人重型破伤风20例临床分析

马卫闽 王少扬 刘海周 谢志红

（南京军区福州总医院感染科，福建 福州 350025）

目的 总结成人重型破伤风的临床特点，探讨其防治对策。方法 对2007年3月至2014年3月住院的20例成人重型破伤风临床资料进行回顾性分析。结果 潜伏期愈短，病情愈重，20例成人重型破伤风患者均治愈，地西泮、氯丙嗪及东莨菪碱交替使用，可有效控制痉挛期的发作。结论 应尽早气管切开，保持呼吸道通畅，是抢救成功的关键。

成人；重型破伤风；临床分析

破伤风是伤口感染破伤风杆菌后产生的破伤风杆菌毒素所致的急性感染性疾病。破伤风临床上分轻、中、重3型，一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，病死率越高，重型破伤风潜伏期常短于7 d［1］。我科自2007年3月至2014年3月共收治了20例成人重型破伤风患者，现对其临床表现、治疗及预防措施进行分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组男14例，女6例，男女之比2.33∶1；年龄20～76岁，平均年龄（47±6）岁。足部外伤16例，生锈铁器击伤头部1例，手外伤3例。潜伏期：1～7 d，平均潜伏期（5±2）d。20例入院前均未注射破伤风抗毒素或百白破疫苗，伤口未及时正确处理。

1.2研究方法：回顾性分析本组患者的临床特点。

1.3临床表现：患者起初感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭，出现“苦笑”表情，肌痉挛发作频繁，出现颈项强直，角弓反张，任何轻微刺激均能诱发患者全身肌群的痉挛和抽搐。抽搐发作时患者面色发绀，呼吸急促，心动过速，全身大汗及发热等。20例患者均出现了肝损害、心肌损害及肺部感染。化验血常规及C反应蛋白均升高。

1.4治疗方法：采用综合治疗措施。①伤口局部处理：有伤口者，均需在控制痉挛下。进行彻底的清创术，一切坏死组织、异物、碎骨等均需清除，伤口敞开以利引流，距创周2 cm以下用破伤风抗毒素6000 U浸润封闭。创面用3%双氧水冲洗，加强换药［2］。②解痉镇静治疗：给予地西泮持续静脉泵入，氯丙嗪及氢溴酸东莨菪碱每8 h注射1次，可起到很好的解痉镇静疗效，药物剂量依据病情而定，所有患者抽搐痉挛症状减轻后，逐渐减上述药物至停用。③抗生素治疗：青霉素联合奥硝唑控制感染。对青霉素过敏的患者可改用其他抗生素。并发肺部感染者初始选用头孢菌素联合喹诺酮类行抗感染治疗，后期根据痰培养及药物敏感试验，选择敏感抗生素治疗。④中和毒素治疗：破伤风抗毒素（30000 U）缓慢静脉滴注，1次/天，中和毒素，疗程根据病情而定。⑤保持呼吸道通畅防窒息：本组20例患者在入院当天均行气管切开。⑥营养心肌：本组患者出现不同程度的心肌酶谱异常，给予左卡尼丁注射液1 g，1次/天静滴后，逐渐恢复正常。⑦保肝降酶：本组20例发生轻度肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）（96.46±46.34）U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（316.46±86.27）U/L，给予还原性谷胱甘肽1.5 g，1次/天静滴后，最后降至正常值范围。⑧加强营养支持治疗：本组20例患者出现不同程度营养不良，给予鼻饲［3］，管喂营养液及流质；必要时静脉输注高营养液。补充水和电解质，维持机体的水及电解质平衡。

1.5加强护理：①皮肤护理：所有患者均行皮肤护理，每2～4 h定时翻身防止形成压疮。②气道管理：保持呼吸道通畅，行气管切开后应加强护理，定时进行雾化吸入和定期滴注抗生素溶液；随时观察病情，及时吸去分泌物，清洁导管，以免因分泌物阻塞呼吸道引起窒息。③泌尿道护理：放置导尿管的患者，每3 d用生理盐水500 mL冲洗膀胱1次。

1.6典型病例：患者男性，45岁，环卫工人，ID号16004446，住院号58347。既往体健。2014年2月7日因左足底锈钉扎伤7 d，张口、低头困难1 d来我院急诊室就医，诊断：①重型破伤风；②左足底外伤伴感染。给予注射破伤风抗毒素、抗感染、心电监护、吸氧、行气管切开术后收住感染科。7 d前劳动时左足底被生锈铁钉扎伤，伤口破溃流血，患者自行将铁钉拔除，就诊当地医院，清洗伤口，口服“头孢克洛”抗感染，建议伤口清创引流，注射破伤风抗毒素，患者拒绝。1 d前出现张口、低头困难，面部、颈项肌肉持续强直。入院查体：T 37 ℃，P 106次/分，R 22次/分，Bp 128/86 mm Hg。神清，苦笑面容，张口不能。语言交流困难，可眨眼睛示意。颈部强直状态。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率106次/分，律齐，无杂音。四肢肌张力增强，肌力Ⅴ级；双侧膝、跟腱反射活跃；双侧巴氏征、克尼格征阴性。伤口周围红肿，皮温增高，无波动。入院后立即单间隔离，避光；伤口充分清创，持续引流，伤周破伤风抗毒素6000 U浸润封闭；破伤风抗毒素（30000 U）缓慢静脉滴注，1次/天，中和毒素；青霉素联合奥硝唑控制感染，地西泮、氢溴酸东莨菪碱及氯丙嗪解痉镇静，营养支持及加强气管切开护理。患者气管切开后血氧饱和度（SpO2）维持在95%以上，未行机械通气治疗。监测心率持续较快，波动在106～146次/分，心电图示窦性心动过速，未行特殊处理。次日晨6点复查血常规：白细胞总数19.71×109/L，粒细胞百分比85.9%，C反应蛋白83.55 mg/L。生化：肌酸磷酸激酶4928 U/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）106U/L。丙氨酸转氨酶（ALT）107U/L，天冬氨酸转氨酶231 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）489 U/L，羟丁酸脱氢酶435 U/L，白蛋白30 g/L。考虑存在心肌损害及中毒性肝炎，治疗上加用营养心肌及保肝降酶药物。入院当天及第2天，曾用普通型号胃管插胃管，因患者咽部痉挛，均未成功，且造成咽部黏膜损伤出血，故采取深静脉置管输注脂肪乳、白蛋白等加强营养支持。入院第7天采用进口胃管（复尔凯）插胃管，虽然进口胃管柔韧性好，成功插入胃管，但是由于胃管壁刺激患者咽部黏膜，患者出现频繁持续的抽搐及痉挛，只能将插入的胃管拔出，患者的抽搐及痉挛明显减轻。入院第11天再次采用进口胃管插胃管，成功插入胃管，行鼻饲饮食，且未见频繁持续的抽搐及痉挛。患者入院后出现频繁持续的抽搐及痉挛，给予地西泮持续静脉泵入及氢溴酸东莨菪碱及氯丙嗪每8h注射1次，频繁持续的抽搐及痉挛可以得到控制，但是，患者咳嗽反射也受到抑制，出现血氧饱和度下降至66%，吸痰后血氧饱和度可以逐渐恢复至95%。每次吸痰时患者都会出现抽搐及痉挛，导致患者不配合吸痰。由于气管切开，呼吸道免疫力下降，吸痰不彻底，患者并发了肺炎（图1、2），体温升高达38.8 ℃，化验血常规（白细胞总数、粒细胞百分比）及C反应蛋白均再次升高。痰培养化验，先后培养出溶血性葡萄球菌、近平滑念珠菌、鸟肠球菌、金黄色葡萄球菌，根据药敏结果，先后应用了美罗培南、利福霉素、大扶康等抗生素及抗真菌药物，患者体温恢复正常，白细胞总数、粒细胞百分比、C反应蛋白化验值逐渐恢复正常。住院抢救治疗20 d后患者抽搐及痉孪逐渐减少，住院第39天拔出气管插管，45 d痊愈出院。出院诊断：①重型破伤风；②左足外伤伴感染；③心肌炎；④肺炎；⑤中毒性肝炎。

图1　患者尹某胸部CT（肺窗）示两下肺炎症、膨胀不全

图2　患者尹某胸部CT（纵膈窗）示双侧胸腔积液伴两下肺炎、症膨胀不全

2　结 果

20例均治愈，平均治愈36 d。

3　讨 论

破伤风的病情严重程度与起病急缓呈正比，而与潜伏期长短呈反比，重型破伤风的潜伏期在7 d以内［1］，本组20例重型破伤风患者的潜伏期均在7 d以内。重型破伤风严重威胁患者生命，据文献报道［4-7］重型破伤风病死率高达70%，随着治疗上的不断进步，目前病死率正逐渐呈下降趋势，治愈率已经明显提高。本组20例重型破伤风患者均治愈。

积极有效的清创对消除毒素来源很重要，应该引起临床医师的重视，本组20例患者入院后均再次给予彻底的清创引流。应用抗生素的主要目的是杀灭伤口内可能存在的破伤风杆菌，减少产生外毒素，本组20例采用青霉素联合奥硝唑控制感染，疗效尚佳。破伤风抗毒素（TAT）只能中和机体内游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无中和作用，因此，在患者原发感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情况下，可延长TAT的疗程［8-9］。

本组20例重型破伤风患者，镇静及调节痉挛的处理方法我们采用大剂量地西泮持续静脉泵入，并维持24 h，对于地西泮效果不好的患者，我们加用氯丙嗪及氢溴酸东莨菪碱每8 h静脉注射1次。地西泮具有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松及抗惊厥作用，主要作用于脊髓上行网状激活系统和杏仁核，能阻断外毒素对神经系统的作用，从而控制横纹肌收缩和阵发性痉挛。对分泌物多的患者，可应用东莨菪碱，因其具有改善微循环，纠正组织缺氧和能量代谢障碍，并有兴奋呼吸中枢、镇静大脑皮层作用，而无兴奋抽搐之虞，更能抑制腺体分泌，解除反复抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通畅。另外，破伤风外毒素对心脏的损害作用主要表现在心肌酶谱升高、心率快。对于心脏的损害，也应该引起重视，长时间心率过快，容易导致心力衰竭［10］，所以在处理破伤风患者的时候，我们建议使用心肌保护药物。

本组20例成人重型破伤风患者均治愈，与及时行气管切开有重要关系，早期行气管切开，保持呼吸道畅通，是治疗重型破伤风患者成功的关键措施，同时又能减少肺部并发症的发生，降低病死率。由于重型患者抽搐频繁，发生呼吸肌麻痹，喉头痉挛水肿而引起缺氧，缺氧又加重肌痉挛，抽搐发作频繁，导致呼吸衰竭。本组20例重型破伤风患者，入院后行气管切开，术后缺氧症状明显改善，抽搐发作减少，呼吸道分泌物能及时排出［11］。

对重型破伤风的治疗中，营养支持也极为重要，一般多采用鼻饲的方法，进口胃管（复尔凯）管径较普通胃管细，并且管内带有引导钢丝，对于重型破伤风患者更容易成功置管，并且对患者咽部黏膜刺激性小，建议推广使用。然而如果因插管导致患者痉挛，静脉营养就显得尤为重要。必须补给足够的营养、水及电解质，纠正代谢紊乱、增强机体抵抗力和耐受力，促进康复。

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1671-8194（2015）27-0090-02