首都医科大学附属北京潞河医院（101149）岳凌菊 史亚男 刘永泉 张慧敏 赵艳华 聂秀芬

随着腹膜透析技术的发展、腹膜透析中心管理的规范化，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率显著下降。尽管如此，腹膜透析相关性腹膜炎仍是导致患者退出腹膜透析或死亡的主要原因[1]。细菌的变异及耐药菌的出现给腹膜透析相关性腹膜炎的治疗带来困难。回顾性分析我院腹膜透析中心116例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌谱和耐药特点，为临床合理应用抗生素提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年月～2015年1月我院腹透中心收治的腹膜透析相关性腹膜炎患者92例（116例次），男65例次，女51例次。年龄27～74岁。其中慢性肾小球肾炎3例次，糖尿病性肾病87例次，高血压肾损害20例次，其他6例次。所有患者均使用Baxter公司生产的PD-2双联系统腹膜透析液，每日交换量6～8L。

1.2 腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准 参照2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南[2][3],符合下列3项中的2项即诊断腹膜透析相关性腹膜炎：①有腹膜炎症状和体征；②透出液浑浊，白细胞＞100×106/L,中性粒细胞比例＞50%；③透出液涂片或细菌培养阳性。

1.3 致病菌培养及药敏试验方法 取10～20毫升腹透液直接接种于血培养瓶（需氧、厌氧），如果患者入院前已使用抗生素，则采用活性炭吸附培养瓶，接种完成后及时送检，置于35摄氏度温箱培养16～18小时，药敏用纸片法扩散，判断标准按NCCLS2004版执行。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件包进行数据分析，计量资料以x±S表示，计数资料以率或构成比表示，率的比较采用x2检验或Fisher's精确概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在92例腹膜炎患者中，发生1次感染者79例，2次感染者7例，3次感染者2例，4次感染者3例，5次感染者1例。

2.2 腹膜炎原因分析 违反无菌操作要求的50例次，占43%，肠道感染39例次，占33%，出口或隧道感染3例次，占3%，呼吸道感染3例次，占3%，便秘12例次，占10%，原因不明9例次，占8%。

2.3 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养结果分析 116例次腹膜透析相关性腹膜炎中，腹透液培养结果为致病菌阳性72例次，占62%，革兰氏阳性杆菌51例次，占71%，革兰氏阴性杆菌16例次，占22%。真菌5例次，占7%。革兰氏阳性球菌中阳性率最高为表皮葡萄球菌，占34%，革兰氏阴性杆菌中阳性率最高为大肠埃希氏菌，占56%。见附表1。

2.4 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的药敏试验结果 116例标本均进行药敏试验，革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的耐药率最低，为0%；其次为莫西沙星为8%；对利福平、庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率分别为13%、35%、45%,对头孢唑林的耐药率最高，达84%。革兰氏阴性菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率最低，为0%，其次为哌拉西林/他唑巴坦为10%，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，达69%。见附表2～3。

附表1 118例次腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养结果

附表2 革兰氏阳性菌药敏试验结果

附表3 革兰氏阴性菌药敏试验结果

2.5 腹膜透析相关性腹膜炎的转归 116例次腹膜透析相关性腹膜炎的患者中，死亡5例，其中3例为真菌感染，2例为混合菌感染。7例拔管重新置管，其中1例为真菌感染，6例为难治性腹膜炎，考虑为致细菌生物膜形成。革兰氏阳性菌感染引起的腹膜透析相关性腹膜炎治疗效果最好，51例次中治愈46次，革兰氏阴性杆菌感染引起的腹膜炎治疗效果次之，16例次中治愈11例。真菌性腹膜炎治疗治疗效果最差，5例次中治愈1例，1例拔管转血透，3例死亡。

3 讨论

我院腹透中心的数据显示腹透液致病菌培养阳性率为62%，未达到2010年ISPD指南中建议的腹膜炎致病菌培养阴性率不得高于20%[3]。分析其原因可能为：①患者在来就诊前已使用抗生素。②腹透液留取后直接放入血培养基，未做离心去上清后处理。

腹膜透析相关性腹膜炎主要由革兰氏阳性菌引起[4]。本研究中，致病菌为革兰氏阳性杆菌的占71%，以表皮葡萄球菌为主，占34%，提示与腹膜透析操作不规范有关，应加强对操作者的操作培训；致病菌中革兰氏阴性菌的占22.1%，以大肠埃希氏菌为主，占56%，提示与肠道感染有关，应尽早改善患者的腹泻、便秘等症状，预防腹膜炎的发生。与文献报道一致[5]。

虽然对于大部分的腹膜透析相关性腹膜炎，头孢唑林联合头孢他啶的经验治疗方案有效，但从药敏结果分析看，致病菌对其均有不同程度的耐药。本研究资料显示，革兰氏阳性菌对ISPD推荐的头孢唑林的耐药率为84%，对万古霉素、利奈唑胺均敏感；革兰氏阴性菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为69%，对头孢他啶的耐药率24%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率10%，对亚胺培南、美罗培南均敏感，与文献报道一致[6][7]。

2010 年ISPD指南指出，各个中心要依据该地区腹膜炎致病菌的药敏结果特异性选择经验性治疗药物。华山医院资料显示腹腔内使用万古霉素对残余肾功能无显著影响，可作为经验性用药[8]。因此，如果患者有残余肾功能，建议经验性应用碳氢霉烯类联合万古霉素尽快控制腹膜炎症状，依据药敏结果调整抗生素使用，在最短的时间内控制病情，保护腹膜功能及残余肾功能，减少拔管率，提高患者生存质量。