叶铁良

（固始县人民医院骨科，河南 固始 465200）

保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植

叶铁良

（固始县人民医院骨科，河南 固始 465200）

目的 探讨保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植的临床疗效。方法 通过对2007年2月至2013年11月在我院进行治疗的52例拇指旋转撕脱性离断伤患者，采用移位环指掌侧总动脉神经束的方式对拇指的血循环及感觉进行重建，保留拇指的掌指关节。结果 52例再植拇指全部成活，2例术后第2天发生血管危象，探查后解除。术后随访6～18个月，拇指恢复优良率82.3%。结论 采用保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植，可以最大限度的保留拇指的血液循环及感觉功能，同时可以使供区损失减少到最小，是一种安全可靠的再植方法，值得临床广泛推广。

掌指关节；旋转撕脱性离断；拇指

随着社会的发展和交通运输、重工业等行业的日新月异，因暴力外伤导致的拇指旋转撕脱性离断伤逐渐成为临床多发病［1］，若得不到及时妥善处理，将严重影响患者的生存质量。现阶段临床上治疗方案较为繁杂，国内各种方法再植成功的报道也不少。国内同级别医院多用血管、肌腱、神经的再植，从而使断指恢复部分功能［2］。对骨支架的处理现基本以掌指关节融合为主［3］，但此种方法影响了再植拇指的功能和外形。对2007年2月至2013年11月在我院进行治疗的52例拇指旋转撕脱性离断伤患者，行保留掌指关节的再植取得较好效果，为探讨保留掌指关节的拇指旋转撕脱性离断再植的临床疗效，现回顾性分析此52例拇指旋转撕脱性离断伤患者的临床资料，结合文献报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：2007年2月至2013年11月在我院进行治疗的52例拇指旋转撕脱性离断伤患者，男35例，女17例，年龄17～48岁，平均30.1岁。左拇指24例，右拇指28例，影像学资料显示所有患者离断平面均为掌指关节，关节囊韧带损伤、掌指关节面完整22例，关节囊韧带撕脱致缺损14例，掌指关节部分撕脱性骨折16例，致伤原因：机器绞伤16例，冲床挤压离断伤19例，皮带绞伤14例，搅拌机搅伤3例；离离断拇指缺血时间1～5 h。所有患者离断拇指皮肤软组织均有环形挫伤淤斑，神经血管从近端抽出1.5～4 cm，伸屈肌腱由腱腹联合处撕脱出10～14 cm，指神经呈鼠尾状，指动脉呈现缎带状。

1.2方法：在臂丛神经阻滞麻醉下，上肢行止血带气压止血，彻底清创后，保留拇指伸屈肌腱约8～10 cm，用碘伏浸泡离断拇指及手部5 min，然后生理盐水冲洗，在镜下清创，解剖拇指远端抽出的血管、神经，修剪至正常部位。

1.2.1骨支架的处理：52例患者均保留掌指关节，其中31例断面损伤轻，用一枚1.0 mm克氏针对掌指关节斜形固定，21例断面损伤严重，皮肤软组织缺损患者，断面指骨截骨后保留掌指关节，在截骨处行交叉克氏针或“十”字钢丝固定，用1.0 mm克氏针斜行固定掌指关节，修复两侧拇短展肌、拇收肌及掌指关节囊，保持关节的稳定性。

1.2.2肌腱修复：所有患者均用环指屈指浅肌腱转位修复拇长屈肌腱，23例患者桡侧腕短伸肌腱转位修复拇长伸肌腱，29例患者取示指固有伸肌腱转位修复拇长伸肌腱。

1.2.3神经血管修复：取桡神经浅支与拇指固有神经吻合，指背2条静脉用静脉分支进行吻合，34例行示指桡侧固有动脉转位修复拇指尺侧固有动脉，18例取腕掌侧静脉桥接桡动脉鼻烟窝深支与拇指尺侧动脉。

1.3观察指标：观察患者的临床疗效、愈合时间及不良反应发生率。疗效判定标准根据《中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准》评定［4］。

1.4统计学处理：数据资料利用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料用t检验表示，P＜0.05说明差异具有统计学意义。

2　结 果

52例再植拇指均成活，其中2例动脉危象，手术探查松解后恢复。患者12 d拆线，18 d后拔除固定克氏针，6～8周后拆除指骨内固定。术后均随访6～18个月，再植拇指基本保持拇指外形和功能，具有对指、外展功能，无萎缩，恢复痛、温觉，两点分辨觉为6～12 mm。患者术后在拇指功能上明显优于术前，有统计学意义（P＜0.05）。疗效评定见表1。

表1　术后患者的病情恢复情况

3　讨 论

随着工业生产的发展，拇指旋转撕脱性离断伤临床上越来越常见。拇指旋转撕脱性离断的发生原因，一是由于这种工业设备的广泛应用，增大了受伤的可能性。二是由于拇指为人体发挥上肢功能最重要的手指，利用率高，受伤也就首当其冲。由于拇指掌指关节在组织结构上相对薄弱，在该平面离断概率较大，绝大多数的拇指受伤会累及此平面。拇指旋转撕脱性离断多是拇指被机器卷入，在旋转和牵拉力作用下肌腱、神经及血管从近端不同平面撕脱离断，本实验52例均为此类损伤。本实验52例患者均为掌指关节平面离断伤。随着显微外科的技术发展，拇指旋转撕脱性离断再植成功报道较多［5］，特别是肌腱、神经及血管的转位趋向合理，但骨支架的处理相对较少。早期利用掌指关节融合，但再植成活易丧失掌指关节，拇指短缩0.5～1.5 cm，很大程度影响再植拇指的外形及功能［6］。拇指掌指关节作为核心关节，在肌腱、血管及神经转位移植重建的拇指旋转撕脱性离断再植中，不需要用短缩来达到吻合目的，因此我们应尽可能保留掌指关节。本组52例，42例不短缩保留关节再植，10例因皮肤缺损，用近节指骨部分截骨进行骨支架的处理［7］，充分保留了拇指的长度，且最大限度恢复功能，术后随访结果满意。

值得注意的是对伤情正确进行评估，精心设计治疗方案，对肌腱、神经及血管转位做出详细计划；耐心彻底清创，以利于术后创面形成良好侧支循环，减少术后发生血管危象机会；近节指骨截骨时，必须修复好关节囊、侧副韧带，注意两侧拇短展肌和拇收肌的修复［8］；离断平面多见于掌指关节，对虎口有影响，因此较少选择掌骨截骨，应选择指骨截骨。

综上所述，拇指掌指关节作为上肢人体上肢发挥功能的重要关节，当拇指掌指关节发生旋转撕脱性离断时，在兼顾肌腱、血管、神经等的基础上，重点保留掌指关节，最大限度的保留拇指长度、尽可能的恢复拇指功能。

［1］李瑞华，阚世廉，高燕新.拇指旋转撕脱离断的再植术式改进［J］.中华骨科杂志，2012，32（12）:1157-1160.

［2］刘刚义，席志峰.拇指旋转撕脱性离断再植方法的探讨［J］.实用手外科杂志，2009，23（2）:79-81.

［3］刘国悍.手指末节断指再植的临床分析［J］.当代医学，2013，19（31）: 9-11

［4］杨大威，佳军.拇指旋转撕脱离断伤再植12例［J］.解剖与临床，2010，15（5）:365-366.

［5］张文龙，高顺红，刘会仁，等.拇指旋转撕脱性离断的改良再植［J］.中华显微外科杂志，2010，33（5）:152.

［6］刘宇舟，芮永军，糜菁熠，等.保留掌指关节的手指旋转撕脱性离断再植［J］.中华手外科杂志，2013，29（3）:188-189.

［7］龙文浩，封帆，谢统明，等.套状撕脱性断指再植42临床治疗措施分析［J］.当代医学，2013，19（30）:52.

［8］赵风景，姚建民，马亮，等.以尺动脉腕上皮支下行支为蒂的超长皮瓣修复手背缺损七例［J］.中华烧伤杂志，2012，28（2）:151-152.

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1671-8194（2015）18-0182-02