王淑荣 史先知 李智群 张填 李其富

摘 要：目的 探讨PBL+SP教学方法在神经内科临床教学中的成效。方法 以海南医学院5年制临床学专业2011级4个班级的学生为研究对象，在神经内科教学中，随机抽取PBL+SP教学实验组与传统方式+SP教学对照组。运用计算机辅助考试手段（CBT）及客观结构化临床考试（OSCE）、医患沟通技能评价量表（SEGUE）、学生反馈问卷评价教学效果。结果 实验组和对照组CBT考试成绩无差异（P>0.05），试验组OSCE及SEGUE得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；OSCE各站点考试中除技能操作外，病史采集、体格检查、辅助结果检查判读、病例书写分值均高于传统对照组（P<0.05）。结论 与传统教学模式相比较，PBL+SP教学模式在保证基础知识掌握的前提下，充分调动了学生自主学习的主观能动性，锻炼了学生的临床思维能力及医患沟通能力，值得推广运用。

关键词：教学方法 神经病学 应用

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）08（c）-0156-03

传统的教育以教促学这种“填鸭式”教学模式难以适应新形势的变化发展。随着我省医疗卫生事业的发展，迫切的需要一批不仅具有扎实的神经病学理论基础，又具有较强的临床思维、创新性思维及过硬的医疗技能等复合型的医疗后备人才来服务当地社会。为了深化我院的教学改革，我科采用PBL（Problem Based Learning， PBL）+SP（Standard patient， SP）教学法，探讨其与传统教学+SP方法相比的实习教学效果差异，现总结如下。

1 研究方法的建立

1.1 SP病人的选择

本研究的SP（标准化病人）招募来自我院的退休医护人员、学校教职工，其文化知识较高，具有一定的医学常识，并志愿配合教学活动，故能胜任此项工作。首先依据培训剧本（我科教研室编写）对SP进行培训，确定典型病历，内容包括脑卒中（脑梗死、TIA、脑出血），脑炎，癫痫，急性格林巴利，多发性硬化，急性脊髓炎，帕金森病，重症肌无力10个详细病例，以了解疾病发生的背景，如好发年龄、工作职业、发病诱因、既往病史、演变过程等，对典型病例的SP病人进行专业培训指导，交代病史采集中SP病人所代表典型病例的主要症状，查体中需表现的典型体征。同时SP在我科病房对真实病人进行深入面谈和观察，以便获得所扮演病例临床表现和体征的感性认识及深刻体会病患心理和情绪，提高扮演角色的真实性。

选取海南医学院5年制2011级（大三）临床学专业共178名学生，双盲法随机抽取两个班，共78名学生作为研究对象，在按照随机的方法分为5组（15人、16人、15人、17人、15人），采用PBL+SP教学方法，宁外两个班共100名学生，采用传统教学方法+SP教学方法。

1.2 实验组

PBL+SP教学组：（1）确定课程内容，教师根据学生现有的水平及知识结构，原则上遵照教学大纲的要求，选取具有代表性的典型病例作为讨论内容，并对病例相应病种做出初步阐释（本次活动选择神经内科最为常见的多发病脑血管病作为讨论内容），将讨论内容细化为若干小问题做为提纲，以把握讨论的方向。提出怎样与其他疾病相鉴别，让学生充分查阅资料、思考、提出问题。（2）分析问题，学生就选取讨论的病例，使用pumed、ovid、万方、知网等中英文数据库进行文献检索，查阅相关资料，结合教材书，自学所讨论的典型病例的特点，尝试对典型病例中的临床表现做出解释，搜集到相关支持自己诊断的材料，准备到课堂上讨论。（3）由带教教师带领学生到SP病人床前问诊，并做相应的体格检查，做好记录，对于SP难以模拟的症状或体征，由带教教师提供相应的视频资料，并向学生出示典型病例相关辅助性的检查资料。此时，学生可围绕提纲中的内容不断向SP提问。（4）小组讨论，以小组为单位进行讨论，综合小组成员所采集到的资料，提取对病例分析有价值的材料，进一步证实或更正课前的假设，由小组间成员共同归纳，形成系统的结论，并展开组间交流讨论，带教教师在当中主要起启发和引导的作用，当学生在讨论中遇到瓶颈，如如何选择相关诊查方面思路不够清晰，或出现讨论内容偏离主题时，教师给予一定的讲解，梳理思路让讨论能顺利进行。在讨论期间，带教老师记录学生的发言次数，内容亮点并记录之（5）学生讨论完毕，由教师提炼相关知识予以总结，如基本相关概念，临床特征，专科检查，尤其是最新进展（该疾病最新诊疗进展状况），以增强学生对该疾病的理解。最后，带教教师做总结性的发言，对讨论情况做出点评，肯定成绩，指出不足。

1.3 对照组

传统教学采用课堂集中授课，结合多媒体教学及典型病例，带领学生对SP病人进行问诊后讲授相应的知识。

2 教学效果评估

（1）建立CBT（计算机辅助考试）题库，对以上典型病例病种建立相关题库，题库由40道选择题（50分），10道判断题（15分），10道填空题（15分），简答题（20分），总分为100分，选择题、判断题、填空题及简答题按照教学大纲对基础知识要求的重点及难点出题，着重考察学生对基础知识的掌握。考试总分分等级标准：>85分A（优）、75～85分B（良）、60～74分C（一般）、<60分D（不及格），比较两组间及格率的差异。

（2）建立OSCE（客觀结构化临床考试）流程，设立病史采集（20分）、体格检查（20分）、辅助检查结果判读（20分）、技能操作（10分）、病历书写与分析五站（30分），每站时间20 min，全场时间80 min，前两站由参评的SP病人进行评分，后两站由带教教师进行以评分，均在专门设计的表格上记录考生的考试状况，着重考察学生实际操作与临床思维和综合分析能力。五站考试总分分等级标准：>85分A（优）、75～85分B（良）、60～74分C（一般）、<60分D（不及格），比较两组间及格率及各站考分的差异。

（3）采用美国西北医科大学Gregory Makoul等人编制的SEGUE量表（医患沟通技能评价量表）中文翻译版对学生进行医患沟通能力的评测，该量表共5个纬度，25个子项目，包括（准备5项、信息收集10项、信息给予4项、理解病人4项、结束问诊2项），沟通项目按量表评判标准做到1次给1分，没有做到不给分，满分为25分。考试等级总体评价分为四等：A（优）、B（良）、C（一般）、D（不及格），并记录各个纬度的得分情况。比较两组间及格率及各纬度得分的差异。

（4）带教教师在完成PBL教学后，发放自行设定的主观教学反馈问卷，调查学生对教学的评价。共9个问题，学生即时填写并由各小组组长负责回收。以确保问卷的回收率。

3 统计学分析

数据用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数或构成比表示，两组及格率差异的比较采用X2检验，以P<0.05检验无差异，组内差异采用秩和檢验。

3.1 结果分析

（1）实验组CBT与对照组CBT及格率无差别（X2=0.002 P>0.05）实验组OSCE及格率明显高于对照组OSCE及格率（X2=8.85 P<0.05）实验组SEGUE及格率明显高于对照组SEGUE及格率（X2=7.33 P<0.05）。

4 结论

PBL+SP教学实验组与传统教学+SP教学组CBT考试及格率统计学无差别（P>0.05），而在OSCE考试中，实验组学生的考试及格率明显高于对照组学生（P<0.05），同时，使用SEGUE量表评分实验组学生及格率也显著高于对照组（P<0.05）。OSCE考试各站点考分除技能操作之外，其余各站点考分实验组学生明显高于对照组（P<0.05），SEGUE量表评分中信息采集及信息给予两个维度得分实验组明显高于对照组（P<0.05）。

5 讨论

PBL教学是一种以疾病问题为基础，倡导以学生为中心，教师为引导的小组讨论式的教学模式。围绕疾病问题PBL鼓励学生自学，并使用资料检索工具寻找问题的解决方案，通过学生小组间合作形式展开讨论和意见交流。与传统教学模式相比，教师的职能从课堂讲授知识到知识学习引导转变，把以往的以教师为中心转变为以学生自主学习为中心。其主要的目的是有效的调动学生的学习积极性，培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神等综合素质[1]。PBL教学作为一种先进的教学模式，已在欧美、澳大利亚、日本等多个发达国家院校得到广泛的运用。近年来随着教学改革的推进，我国各大医学院校纷纷开展PBL相关教学。神经内科的教学特点是知识面较为宽泛，需要把握知识点之间复杂的问题进行纵向或横向联系，对于学习者要求很高。传统教学模式是将一个病种分门别类划分为解剖、病理、生理、诊断、治疗等版块讲述，版块之间缺乏有机联系。这使得基础知识与临床实践相脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维[2]。且传统教学模式下学习被动，倾向于形成短期记忆应付考试，使得许多学生进入临床之后面对临床问题束手无策，不得不重拾课本“炒冷饭”。相比之下，PBL模式能很好的解决这一矛盾，通过这种教学模式将复杂的医学理论、基本技能和临床实际问题相结合，能在较短的时间内提高学生独立分析问题，解决问题的能力。

本研究显示：PBL+SP（实验组）教学实验组在掌握基础知识重点与难点上，与传统教学无差别。但实验组学生的OSCE成绩、医患沟通能力量表评分明显高于对照组学生，且在OSCE各站点考试中病史采集、体格检查、辅助结果检查判读、病例书写分值均高于传统对照组。说明实验组学生不仅能很好的掌握基础知识，同时临床思维能力、沟通能力、表达能力得到全方位提升。这与一项在阿联酋的调查相似。据一项对麦克马斯特大学的调查显示，PBL毕业生在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质及终身学习能力等方面优势明显。这对医学生毕业之后能尽快的完成向住院医师角色转换有着重要意义。但本研究也观察到，PBL教学参与程度与学生自学能力相关，少数学生由于自学能力不强，无自己主张，在讨论时总是附和及被动接受其他同学意见，在主观教学反馈调查问卷中多持不确定的态度。

虽然PBL教学法有诸多优势，但由于我国的教育体制和教育理念存在较大的差异，国内一些学者对其实施效果仍存在质疑。主要有：（1）教学思路和学习目标不够清晰；（2）部分学校教育资源的不足；（3）学生主动学习的积极性不高等因素[3]；限制了PBL教学方法的运用。本研究在设计所选择的问题提纲选自于我科室教案，教案参照教学大纲，结合我科多年教学工作经验，对知识重点及难点进行了全面总结，确保了PBL教学学习目标。带教教师均为硕士及以上学历，具有多年的教学及临床带教经验，对病例选择和设计上的进行严格的把关。为了让全体同学踊跃参与，本次小组间成员的发言按知识贡献大小加平时成绩分。因而PBL教学时学生们踊跃参与讨论回答。以上措施及条件确保了本次PBL教学质量。

虽然PBL+SP教学模式在国内重点医科大学得到了推广运用，但我院由于师资、资金、设备配置上相较内地医科大学尚有欠缺，如推广实施有一定的困难，因为这不仅是教学方法的改变，还涉及到一些相应的课程设置、教学形式、教学目标，教师自身能力等多方面的改革，是整个教学模式的转变。有学者指出[4]，PBL教学是基于学习者掌握一定知识基础之上的教学模式。因此适合用于经过基础学科教育的大学三、四年级及研究生的教学中。本次研究中有近70%的学生表示通过这次学习回顾了以往相关的解剖、病理、诊断知识，把握了知识之间的连贯性。因此可以把这种教学模式在我院一些重点科室定点开展，在高年级医学生之间推广运用。

参考文献

[1] Mcparland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditinal teaching in under graduate psychiatry[J].Med Educ，2004（38）：859-867.

[2] 曹洪欣，王占齐，张弛.临床医学教育模式改革的设计与实践[J].中国高等医学教育，2005（1）：76-78.

[3] 汪青.国内医学院校PBL教学模式的应用现状及问题剖析[J].复旦教育论坛，2010，8（5）：88-91.

[4] 李子夏，朱勇.PBL教学在台湾医学教育中的实践及启示[J].价值工程，2013（7）：274-276.