施 唯 徐 冰 毕磊磊

湖北襄阳市中医医院超声影像科 襄阳 441000

脑卒中是中医中的“中风病”范畴，是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的一种病证［1］。随着现代医学的发展，脑卒中的诊断和治疗水平也明显提高，病死率也随之降低，但其致残率仍很高，约60%的患者遗留有不同程度的运动功能障碍。肌张力异常是中枢神经系统病变后的常见临床症状。严重的肌张力异常如痉挛对患者的运动功能恢复和生活能力造成极大的影响。以往对抗痉挛治疗效果的评定主要利用改良Ashworth量表作为评价手段［2］，但该方法常受到检查者经验、主观个体差异以及对量表标准的理解等因素的影响，往往不能准确评定患者肌张力的动态变化。肌肉结构参数（muscle architecture parameters，MAP）更趋向于对患者治疗后力学变化的观察。抗痉挛治疗通过应用抗痉挛药物及抗痉挛技术，对脑卒中患者进行综合治疗，对肌张力的评定分析和对抗痉挛治疗效果的评价具有十分重要的临床意义。本研究中，主要观察抗痉挛治疗前后患者超声肌肉结构参数的变化，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取愿意接受口服抗痉挛药物治疗和抗痉挛体位摆放、痉挛肌肉牵伸训练以及拮抗肌主动收缩训练等方法治疗的患者21例，男13例，女8例；年龄26～68岁，平均（43.5±9.4）岁，发病时间2～7个月，平均（3.8±2.2）月。所有患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准［3］（1）所有患者首次发生脑卒中，且病程≤12个月；（2）头颅CT或MRI检测发现只有一侧单发梗死或出血病灶；（3）患病一侧的肢体MAS评分≥2分，健康一侧的肢体肌张力正常；（4）Fugl－Meyer运动功能评分（Fugl－Meyer Movement Assessment，FMA）0～85 分，改 良Barthel指 数（modified Barthel Index，MBI）评分0～85分；（5）患者意识状态良好，定向力、记忆力和理解力均正常，能够配合研究。

1.3 排除标准［4］（1）头颅CT 或MRI检测提示为双侧多发性病灶；（2）患者双侧肢体肌张力均有异常，MAS评分＞0分；（3）患者肢体皮肤破损严重，无法行肌肉超声检查；（4）出现肺部感染、压疮、泌尿系感染等其他脑血管病并发症；（5）意识和认知功能障碍不能配合研究的患者；（6）不同意参与研究的患者。

1.4 方法 所有患者口服抗痉挛药物治疗或应用抗痉挛体位、肌肉牵伸性训练和拮抗肌主动收缩训练等方法治疗。在抗痉挛治疗前、治疗后2周和治疗后4周进行MAS评定，并在肌张力变化的过程中，动态观察MAP参数的变化，测量肌肉羽状角度（pennation angle，PA）、肌纤维厚度（muscular thickness，MT）和肌纤维长度（fascicle length，FL）。

1.5 观察指标 MAS量表评定均由具有3a工作经验的专业医师完成。MAP检查：采用超声检查仪采集图像，所有超声检查采集图像均由具有5a专业经验的同一超声科医师完成。受试者俯卧于检查床面，暴露双侧小腿，双足置于床沿下自然放松，踝关节位于中立位0°。检查时在患者足底处施以阻力同时叮嘱患者做抗阻踝跖屈动作，以充分显露腓肠肌轮廓，选取骨与腘窝中点连线中点位置对跖屈肌群进行定位。将超声探头发生器垂直于患者小腿后方定位处，并与小腿长轴方向呈0°角放置，逐渐水平向外侧移动，寻找腓肠肌外侧头肌纤维的回声图像，待图像稳定清晰后固定图像。选取影像中深层强回声带与束状平行走形的弱回声信号带的角度进行测量，并记录为PA。测量超声影像中上下平行的强回声带间的距离，并记录为MT。测量超声可视范围内深层强回声带，经束状弱回声走行带至超声探头范围边界的间距，并记录为FL。

1.6 统计学分析 应用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后量表评分比较 所有患者经抗痉挛治疗后2周和4周Fugl－Meyer运动功能评分、Barthel指数以及神经功能缺损评分与治疗前相比均有显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后FMA、MBI和神经功能缺损评分比较

表1 治疗前后FMA、MBI和神经功能缺损评分比较

指标 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 χ2 值 P 值FMA 评分 35.6±7.5 58.4±11.5 68.2±9.4 4.21 ＜0.05 MBI评分 26.8±9.9 56.2±12.4 71.7±11.8 4.56 ＜0.05神缺经损功评能分 17.5±2.8 10.7±1.3 7.6±2.4 3.75 ＜0.05

2.2 MAP检查指标比较 随着治疗时间的增加，MAS评分逐渐下降，PA 出现下降趋势，FL 出现上升趋势。MAS评分治疗后2 周和4 周与治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），治疗后4 周与治疗后2 周比较无显著性差异（P＞0.05）；PA 指标治疗前与治疗后2 周比较无显著差异（P＞0.05），治疗前与治疗后4周比较有显著性差异（P＜0.05）；FL指标治疗前与治疗后2周比较无显著性差异（P＞0.05），治疗前与治疗后4周比较有显著性差异（P＜0.05）。MT 指标出现下降趋势，但治疗前与治疗后2周和治疗后4周比较均无显著性差异（P＞0.05），治疗后4周与治疗后2周比较，FL指标有显著性差异（P＜0.05），其他指标均无显著性差异（P＞0.05）。见表2和图1。

表2 治疗前后MAS、PA、FL和MT 比较

表2 治疗前后MAS、PA、FL和MT 比较

注：与治疗前相比，MAS评分：＊P＜0.05，＃P＜0.05；PA、FL指标：＊P＞0.05，＃P＜0.05；MT 指标：＊P＞0.05，＃P＞0.05；与治疗后2周相比，FL指标：＃P＜0.05；其余指标：＃P＞0.05

指标 治疗前 治疗后2周 治疗后4周MAS 2.74±0.12 1.53±0.11＊ 1.22±0.21＃PA 19.42±2.45 15.37±3.52＊ 13.62±2.45＃MT 12.57±4.32 11.68±2.58＊ 10.15±2.53＃FL 27.68±12.53 35.73±11.53＊42.53±12.35＃

图1 治疗前后MAS、PA、FL和MT 比较

3 讨论

肌痉挛是一种肌肉不自主的收缩状态，机体中运动神经元受损后，可引起机体牵张反射兴奋性增强，从而导致骨骼肌张力的升高［5］。其特点是肌张力随牵张速度的增加而增加，是常见的中枢神经系统疾病，或是机体受损后常见的并发症。痉挛是脑卒中患者常见的后遗症之一，脑卒中发生后，由于机体中枢性运动抑制系统的失调，使α运动神经元和γ运动神经元互相制约、互相作用功能的失衡，从而造成γ运动神经元占优势时，机体下运动神经元的功能过度释放，因此出现肌肉痉挛或过度活跃，导致肌肉活动的平衡丧失，常常表现为运动时肢体难以调节以及维持动作的精确性，严重时甚至导致运动功能的丧失［6］。传统上抗痉挛治疗后对于肌张力的评定主要以MAS评分为主，但MAS评分对于肌张力的评定是以感知机体特定的关节活动度内的阻抗为基础的评分，因此，对于一些肌肉结构已发生微小变化，但尚未引起显著力学改变等情况的患者，其阻抗改变不易被测试者感知，用分级量表区分上述情况就变得十分困难。

近些年，MAP一直是人们研究和关注的热点。一些研究人员发现，MAP 中的一些检测参数与机体肌纤维的生物力学有紧密的联系。PA 参数是肌肉紧张或肌肉松弛之后的轴向力矩与肌纤维走行方向力矩的夹角，主要体现二者之间的三角函数关系，故在生物力学的研究被大量分析。FL 参数是肌肉主动收缩以及被动牵张后的轴向力矩在肌纤维中的走行方向的最主要分解力矩大小的反映，因此，在抗痉挛治疗研究中最先被纳入观察范围。肌纤维最大主动收缩（maximal voluntary contraction，MVC）在 不 同 活 动 范 围（ROM）的角度位置上，PA 和FL 均会有相应的改变，固定ROM 时不同百分比例的MVC 下，PA 和FL 的变化幅度不同，说明PA 和FL与肌肉轴向力矩密切相关。肌纤维被动牵张时，不同的牵张力矩下PA 和FL同样会发生变化，但变化的规律和主动收缩时存在差异。MT 是肌纤维在垂直肌束膜方向上的力矩的反映，体现患者肌肉侧壁的硬度大小。近年来对肌纤维被动牵张的研究发现，MT 也会随着牵张力矩的改变而改变，说明PA、MT 和FL 均能受到牵张力矩的影响。由此可见，在抗痉挛治疗研究中可将牵张力矩作为肌张力大小检测的一个指标。

本研究中，对于脑卒中患者进行抗痉挛治疗，采用超声检查仪监测患者肌张力降低过程中MAP 的动态变化，并对其进行分析。结果表明，治疗后PA、MT 和FL 参数显示出不同的敏感性。连续进行4 周的动态观察发现，MAS评分在治疗后2周和4周比较时因组间差异过小而未显示出统计学差异，而FL 参数在治疗后2周与4周的比较中仍显示有显著性差异，表明在相对较弱的张力变化下，量表的敏感度有所降低。虽然FL在治疗前与治疗后2周比较无显著性差异，但统计参数已接近统计意义的临界值。因此在进一步扩大研究样本数量后FL在治疗前与治疗后2周比较将会有显著性差异。此外，结果还显示，PA 在治疗前与治疗后4周比较有显著性差异，而MT 在整个治疗过程中虽有下降的趋势，但无显著性差异。

综上所述，肌肉结构参数（MAP）的变化规律可作为脑卒中患者抗痉挛治疗后的疗效观察指标，且各参数的敏感度由于MAS量表。

［1］ 陈晓锋.近五年针灸治疗脑卒中痉挛期肌张力研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：97－99.

［2］ 张艳，韩灵善，潘星等.强化抗痉挛治疗对脑卒中偏瘫患者的疗效观察［J］.甘肃中医学院学报，2009，26（2）：26－29.

［3］ 左惠榕，王彤.两种解痉药配合物理疗法对脑卒中后肌张力影响的比较［J］.中国康复医学杂志，2013，28（5）：466－468.

［4］ 许丰，姜欣.针刺配合康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛状态的影响［J］.中国保健营养（下旬刊），2012，22（10）：3662－3662.

［5］ 徐胜军.针灸治疗脑卒中痉挛性瘫痪临床研究进展［J］.实用中医药杂志，2013，11（29）：962－964.

［6］ 张艳.强化抗痉挛治疗对脑卒中后偏瘫患者ADL能力的影响［J］.中国康复医学杂志，2009，24（3）：258－260.