齐志保　江根喜　汪建华等

[摘要] 目的 探讨三镜联合治疗肝外胆管结石的临床效果。 方法 选取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外胆管结石患者作为研究对象，根据手术方法的不同将其分为治疗组与对照组，各40例。对照组采用常规手术治疗，治疗组测采用三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）联合治疗，比较两组的治疗效果。 结果 两组术后均未出现死亡病例。治疗组的术中失血量显著少于对照组，胃肠蠕动恢复时间、下床活动时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后的主要并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 三镜联合治疗肝外胆管结石效果显著，创伤小，出血量少，术后恢复快，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；肝外胆管结石；临床价值

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0034-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone. Methods 80 patients with extrahepatic bile duct stone in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the different operation methods，40 cases in each group.The control group was treated with conventional operation treatment，and the treatment group rwas given the treatment of three-endoscopic combination （laparoscope，duodenoscope and choledochoscope）.The treatment effect in two groups was compared. Results There was no death case in two groups after operation.The intraoperative blood loss in the treatment group was less than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The recovery time of gastrointestinal motility and getting out-of-bed time in the treatment group was shorter than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.There was no significant difference for incidence rate of complication between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion The effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone is significant，trauma is small，the amount of bleeding is small，postoperative recovery is fast，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscope；Duodenoscope；Choledochoscope；Extrahepatic bile duct stone；Clinical value

肝外胆管结石是临床普通外科中的常见病，一般以手术治疗为主，而常规的传统手术治疗方法包括开腹胆总管切开取石术和“T”管引流术等[1]。随着医疗技术水平的不断进步和发展，十二指肠镜、腹腔镜等在该领域内被广泛应用，这就使得胆道结石的治疗方式发生了革命性的改变，这些微创治疗方式从根本上改变了原有胆道结石的治疗方式[2-3]。近年来，本院针对不同肝外胆管结石的实际情况，采用不同的内镜联合方案实施微创肝胆管外结石手术，取得了较满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外胆管结石患者作为研究对象，其中男39例，女41例；年龄为25～69岁，平均（56.50±1.50）岁；21例在入院时就伴有胆道梗阻症状；单发者44例，多发者26例；根据Child-Pugh分级肝功能进行分级，其中A级55例，B级25例；结石直径为0.8 mm～2.5 cm，平均（1.25±0.50） mm。根据手术方法的不同，将入选患者随机分为治疗组和对照组，各40例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规手术治疗，术中未采用腹腔镜。治疗组采用三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）联合辅助以实施手术治疗，具体方法如下：在全身麻醉、建立气腹后，对胆囊管、胆囊动脉进行解剖并上钛夹，剪断胆囊动脉并对胆囊床加以游离；经剑突下套管，将纤维胆道镜置于胆总管内，从肝门、壶腹的方向观察，发现结石后将其用取石网取出[4-5]，然后对胆石进行收集并将其拉出腹外；远端的探查则可以通过十二指肠镜进行观察；“T”管要尽量选择较大型号，将“T”管短臂置入胆总管，缝针与持针器经剑突下套管放入，缝合“T”管上下的胆总管切口[6]。最后放置腔引流管，并实施常规的监护及抗生素、胃肠减压治疗等。

1.3 观察指标

两组接受治疗1个月内进行随访，对两组的失血量、术后恢复时间、并发症发生率、胃肠蠕动恢复时间、临床治疗总有效率等进行比较、分析[7-8]。本研究中治疗的有效率主要根据结石的消除情况、症状的恢复情况来确定，结石完全消除、无须二次手术，并且治疗后患者无相应不良反应为治疗有效，反之为治疗无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标的比较

两组术后均未出现死亡病例，治疗组的术中失血量显著少于对照组，胃肠蠕动恢复时间、下床活动时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组有效率及并发症发生率的比较

治疗组的有效率为92.50%，显著高于对照组的82.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后的主要并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

以往肝外胆管结石的手术方法为开腹行胆总管切开取石以及“T”管引流术，传统的开腹手术局限性非常明显，创伤大，术后放置“T”管时间长，且在胆总管切开后也可发生胆管狭窄、胆瘘等并发症[9-11]。在科学技术高速发展的今天，肝外胆管结石治疗中的十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜（临床为三镜联合治疗）被广泛应用，其颠覆了以往传统的治疗模式和观念。三镜联合治疗具有明显优势，能够充分发挥胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜各自的优势，比如十二指肠镜无须麻醉、创伤小、并发症发生率低，腹腔镜能够在直视下进行胆石观察，联合使用能够更好地了解胆道情况，进而优化治疗[12-13]。

三镜联合治疗肝外胆管结石可以针对不同患者的实际情况，采取一镜法、二镜法以及三镜法治疗。三镜联合治疗可以治疗大部分肝外胆管结石，能够很好地发挥三镜各自的优点。单纯胆总管结石一般在十二指肠镜辅助下即可完成手术治疗[14]，但是在很多时候，十二指肠镜并不能取出一些胆总管结石，由于已经放置了鼻胆管，可在LCBDE后一期对胆总管加以缝合，在术后以ENBD导管代替原来的“T”管进行引流，避免了以往放置“T”管引流而引起的的相关并发症。由于事先了解了胆管的一期缝合，因此明显缩短了术后住院时间和恢复时间。胆总管结石较多、较大者一般难以一次性取净，当结石直径>2.5 cm时，碎石就会变得十分困难，这个时候可以考虑先采用术前影像检查对其作出评估，然后在胆总管内放置鼻胆管，在腹腔镜的密切观察下，将胆总管切开实施取石，最后再进行胆总管一期缝合[15-16]。经过这样的操作后，术后一般不必放置“T”管进行引流，这就有效避免了因较长时间放置“T”管而引发的一些问题，也能在很大程度上缩短住院时间。采用三镜渐进或者联合治疗的方式治疗肝胆管外结石，能最大限度地发挥各镜的优势，取长补短，同时也有效扩大了肝外胆管结石微创治疗的范围。

三镜联合手术治疗肝胆管外结石的成功率一般>95%，目前其已经代替了大部分的开腹手术。本研究结果显示，治疗组的术中失血量显著少于对照组，胃肠蠕动恢复时间、下床活动时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的有效率为92.50%，显著高于对照组的82.50%，差异有统计学意义（P<0.05），提示三镜联合手术治疗肝胆管外结石效果显著。需要注意的是，在三镜联合法手术治疗肝胆管外结石中，有些步骤的操作难度较大，其成功率与技术的熟练程度有直接关系，因此在治疗过程中最好由同一组医生处理，这样可以更好地把握病情，而在具体的治疗中，还要根据患者的具体情况选择最合适的治疗方法，避免盲目追求微创而强行进行三镜联合治疗，尤其是对伴有严重并发症的患者更要注意。

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（收稿日期：2015-04-21 本文编辑：祁海文）