梅彩云 高弼虎

【摘要】随着血液透析技术发展，在终末期肾脏病的患儿中接受血液透析人数在增加。在儿童进行血液透析前，准备好良好的血液透析血管通路是重要的一步。本文现将作一篇关于儿童血液透析的血管通路及其进展方面的综述，尤其详细介绍——儿童透析患者的血管通路的分类、各种血管通路应用的优缺点、选择原则、护理发展方向。

【关键词】；儿童；血液透析；血管通路

【中图分类号】R518【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0038-01

对于终末期肾脏病儿童来说，肾移植是长远的治疗手段，但成功移植比预期要付出的多。因此在终末期肾脏病的患儿中接受血液透析人数在增加，据美国肾脏数据年度报告显示：2001年接受血液透析的儿童数是1000，而2011年是1508.[1]在成人领域透析技术已较成熟，而在儿童领域起步较晚。上个世纪末期我国透析技术在儿童中应用才刚刚起步，但现今它已广泛应用于儿童各种疾病，尤其是儿童肾脏疾病。除此，在儿童多脏器衰竭、中毒和免疫性疾病等疾病中它起到了至关重要的作用。

在儿童进行透析前，最重要的一步——准备好良好的透析血管通路。血液透析顺利有效完成很大程度上依赖于稳定良好的血管通路的建立，因此，它对于儿童血液透析患者的重要性不言而喻。但是现今关于儿童透析的血管通路方面的文献资料，与成人相比较少。所以，本文将详细介绍---儿童血液透析患者的血管通路分类，优缺点及适应征、选择原则、护理及发展方向，供大家在临床上参考。

1儿童血管通路选择

1儿童血管通路分类

a：动静脉内瘘：包括自体动静脉内瘘（AVF）、人造血管移植内瘘（AVG）等。b：中心静脉导管（CVC）；CVC传统意义上包括中心静脉临时导管和中心静脉永久导管，而依据北美血管通路协会血液透析通路最新标准的定义，根据是否建立隧道、根据是否带涤纶套，分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管non-tunneledcatheter，NTC，或无涤纶套（non-cuffedcatheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，

或称长期导管）[2]。C：外周血管直接穿刺.

2儿童血管通路的优缺点及适应征

小儿患者长期血液透析效果和生存质量依赖于稳定可靠血管通路建立。稳定可靠的血管通路要求：（1）能提供大于3～5ml/（kg？min）稳定足够的血流量；（2）可以反复使用，操作简便；（3）不容易出现并发症，比如感染、血栓、缺血等。[3]

2.1.动静脉内瘘

由于儿童血管纤细、皮下脂肪厚、不清楚的体表血管标示及患者不配合，建立有效的动静脉内瘘并不容易。但是，被K-DOQI推荐的终末期肾脏病患儿的的永久性血管通路是自體[]动静脉內瘘或人造血管內瘘，并为1年内不能进行肾移植、体重超过20kg的需要血液透析的儿童推荐的血管通路是AVF或AVG[4]。K-DOQI、CPM、FFI等研究指南中均认为自体AVF是透析患者的第1选择。而对于部分血管条件较差，不能行AVF的患者来说，AVG是第2选择，但是AVG价格昂贵，技术要求较高，因此选择AVG较少。

AVF手术选择部位的原则：先上侧肢体后下侧肢体，先非惯用侧肢体后惯用侧肢体、先远端后近端、先选自体血管后人造血管；部位不仅可在上肢前臂，也可在躯干、下肢等；自体动静脉内瘘最优选择--静、动脉端侧吻合。[5]

AVF手术术后应建议患儿适当抬高手术侧肢体以便减轻水肿。同时，术者应密切听诊內瘘是否有杂音、观察伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等。术后常规使用罂粟碱，抗菌素及抗凝剂是不被建议常规应用的，但人造血管內瘘术后可使用抗生素预防感染。握球等肌肉锻炼建议在术后7天进行。穿刺顺序与方法：我们通常建议责任护士采用阶梯式或纽扣式从远心端到近心端进行穿刺，最好避免定点穿刺及吻合口附近穿刺.

AVF血管通路优点（与CVC相比）：较低的感染率及血栓形成、透析更充分、通路寿命长、更大的活动自由（如游泳和洗澡等）；缺点是成熟时间长（需要近2-6个月）、穿刺时疼痛、透析时前臂需固定等。

依据DOPPS（透析预后与实践模式研究）报道，在澳大利亚、意大利、新西兰、法国、西班牙、英国等国家，AVF的使用率为67%一91%，而在比利时、加拿大、瑞典为50%～59%；在美国，AVF使用率从24%升至47%，但在意大利、德国、西班牙却是下降的。然而，AVG的使用下降了近50%（从1996年58%到2007年的28%。

2.2.中心静脉置管（CVC）

尽管AVF关联到更高的生活质量及透析效果，K-DOQI更优先推荐AVF作为首选通路，但实际上儿科肾脏病专家在短期血液透析时更喜欢用CVC作为通路。在进行血液透析的儿童中，大家最常选用的血管通路依旧是CVC。据国外NAPRTCS发现——78.9%的血液透析的患儿将CVC作为主要血管通路，AVF只占12.3%，AVG占8.5%。

2.2.1无隧道无涤纶套导管（NCC）--导管置入部位有：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。

在各种中毒，急性肾衰竭，自体动静脉内瘘未成熟时，我们通常首选NCC。除此之外，急性心力衰竭、脓毒症、肿瘤溶解综合征等疾病需要短期血液透析时我们也常用NCC.

据NFK/K-DOQI指南推荐，CVC首选置入血管为右颈内静脉。颈内静脉置管优点：感染率低，血流量好，技术难度中等，保留时间较长，日常活动不受限；缺点：因颈内静脉紧邻颈内动脉，容易出现血肿及误穿，同时因解剖位置易变异，容易出现心律失常、血肿、血气胸等置管并发症。

股静脉置管--因小儿股静脉置管易污染且易滑脱，通常我们不作为首选，以下情况除外：已不适合置管于颈内静脉或颈内静脉置管不成功的儿童。股静脉置管优点：因解剖位置相对固定操作成功率高；缺点：因股静脉临近会阴易污染，血流量不足，保留时间短，易滑脱等。

锁骨下静脉置管法优点：不易感染，血流量好；缺点：操作难度大，因毗邻动脉极易误穿出现血肿、因毗邻重要脏器，容易出现血气胸、臂丛神经损伤等置管并发症。据国外报道，锁骨下静脉置管不仅存在血栓形成的风险，长期也会导致血管狭窄从而破坏血管通路。

穿刺后护理建议常规使用普通肝素溶液封管预防血栓形成。术者穿刺成功后应观察穿刺部位有无红肿及渗血，责任护士在每次透析前或不透析时隔日更换局部插管伤口敷料[6]

2.2带隧道带涤纶套导管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或称长期导管）。

TCC因其带隧道及带涤纶套，相对[]NCC，它更不易感染同时保留时间更长。通常半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患儿，不能建立AVF也不能进行肾移植的患儿以及AVF还未成熟而需等待较长时间的患儿，我们可考虑应用TCC。除此之外，不能建立AVF且需要长期血液透析的患儿，我们也推荐应用TCC。

其优点是（1）较NCC，感染率低；（2）可以使用時间相对较长；缺点：长期容易导致血栓形成，相对AVF长期血液透析效果差，除此对术者技术要求高并且目前国内供应儿童的管路相对较少。所以目前在国内，TCC在儿童血液透析中应用不多。

2.3外周血管直接穿刺法：

主要应用于体表血管标示清楚且大于5岁的不适合中心静脉置管的或短期透析的患儿；常见穿刺静脉血管：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、股静脉或大隐静脉。若不满意，部分患者穿刺于桡动脉，尺动脉、肱动脉或足背动脉。建议血液透析结束后常规应用肝素液封管。每日通管1次，可保留1周。

外周血管直接穿刺法优点：穿刺快且容易。缺点：儿童血管纤细直接容易导致出血、血管损害、血肿等；除此，直接穿刺容易给患儿造成痛苦及恐惧；所以目前并不推荐外周动静脉直接穿刺为血液透析儿童的首要通路。[7]

3.结语

综上所述，在儿童血液透析时，血管通路关联着患儿的长期生活质量及透析效果。与成人相比，由于儿童存在特殊的生理特点，我们在选择血管通路时，不仅要依据患儿的病情，同时还要考虑到患儿年龄、体重、移植前需要等待的时间、患儿合作程度等，从而提高血液透析效果及生活质量。结合我国患儿国情及各种国际指南，关于血液透析的儿童血管通路的选择与使用我们建议：AVF依旧是我们首选的长期血管通路。在手术前建议进行血管超声检查，血管直径细小的患儿可以通过握拳锻炼来增加血管直径。在紧急或短暂血液透析时，我们首选NCC，首选置入血管为右颈内静脉。在无法建立AVF且需要长期血液透析的患儿，肾移植等待时间较长的患儿，我们可以考虑应用TCC，但是结合我国国情目前应用较少。随着自体动静脉內瘘成形术不断成熟，同时外周血管直接穿刺并发症多，目前我们不推荐外周血管穿刺为首要血管通路。希望通过这篇文章供大家在临床上参考。

参考文献

[1]RossanaB.T，MattooA.J，GauravK.Reta1Reducingcentralvenouscathetersinchronichemodialysis—acommitmenttoarteriovenousfistulacreationinchildrenPediatrNephrol2014，29：2013–2020.

[2]LeeT，MokrzyckiM，MoistL，eta1.Standardizeddefinitionsforhemodialysisvascularaccess[J].SeminDial，2011，24：515-524.

[3]王辉沈颖梁颖.儿童血液净化血管通路的相关问题[J].中华实用儿科临床杂志，2014，3，330-332.

[4]NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesand

clinicalpracticerecommendationsfor2006updates：hemodialysisadequacy，peritonealdialysisadequacy，andvascularaccess.AmJKidneyDis2006；48（Suppl1）：S1–S322.

[5]中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，8：549-558.

[6]高岩，邓会英，陶建平.小儿血液净化临时性血管通路的建立[J].中国血液净化，2007，6：379-381.

[7]赵燕.临时性血管通路在小儿血液净化中的应用现状[J].