邓增赋 朱刚 缪洪平

手术夹闭与介入栓塞治疗对后交通动脉瘤动眼神经麻痹恢复的疗效比较

邓增赋 朱刚 缪洪平

目的 比较手术夹闭与介入栓塞治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的临床疗效。方法 回顾性分析2005年10月至2009年10月后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹患者68例的临床资料，其中手术夹闭治疗43例（夹闭组），介入栓塞治疗25例（栓塞组）。结果 治疗后两组患者眼裂均增大，瞳孔缩小，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但夹闭组改善幅度更大，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月，夹闭组患者动眼神经麻痹完全恢复34例（79.07%）、部分恢复8例（18.60%）、未恢复1例（2.33%）；栓塞组患者完全恢复13例（52.00%）、部分恢复10例（40.00%）、未恢复2例（8.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。夹闭组完全恢复时间（30.90±5.47）d，短于栓塞组的（47.83±6.62）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 手术夹闭治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的临床效果优于介入栓塞治疗，值得临床推广应用。

后交通动脉瘤 动眼神经麻痹 手术夹闭 介入栓塞

后交通动脉瘤是指颈内动脉与后交通动脉分叉部动脉瘤，发病率约占颈内动脉瘤的25%～53%［1］。后交通动脉瘤破裂后可引起蛛网膜下腔出血等严重并发症，二次破裂出血的病死率达41%～46%。动眼神经麻痹是常见的合并症之一，约34%的患者合并动眼神经麻痹［2］。因此，后交通动脉瘤治疗后动眼神经麻痹（复视、上睑下垂等）恢复程度直接影响患者的生活质量。作者应用手术夹闭与介入栓塞治疗后交通动脉瘤，现将动眼神经麻痹恢复情况报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2005年10月至2009年10月共收治后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹患者68例，均行数字减影血管造影（DSA）明确诊断。其中43例行手术夹闭治疗（夹闭组），25例行介入栓塞治疗（栓塞组）。夹闭组：男16例，女27例；年龄24～80岁，平均（54.90±10.26）岁。DSA检查示动脉瘤直径6～25 mm，平均（17.90±3.05）mm。首发症状：头痛23例、动眼神经麻痹8例、头痛伴动眼神经麻痹12例。有蛛网膜下腔出血病史5例。栓塞组：男8例，女17例；年龄27～82岁，平均（55.86±10.50）岁。DSA检查示动脉瘤直径6～25 mm，平均（17.96±3.12）mm。首发症状：头痛17例、动眼神经麻痹3例、头痛伴动眼神经麻痹5例。有蛛网膜下腔出血病史3例。两组患者在年龄、性别、动脉瘤直径及首发症状等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法 （1）夹闭组：采用翼点入路给予手术夹闭。患者气管内插管全身麻醉，采用标准翼点入路，磨除蝶骨嵴以获得手术操作空间，在手术显微镜下分离大脑外侧裂，沿大脑中动脉打开视交叉池及颈内动脉池，显露颈内动脉后再暴露载瘤动脉，最后分离瘤颈，然后根据动脉瘤的位置、方向、瘤颈与载瘤动脉的角度选择合适的动脉瘤夹，完全夹闭动脉瘤颈，注意保护周围的脉络膜前动脉。（2）栓塞组：采用弹簧圈栓塞治疗，主要手术步骤：全身肝素化，以Seldinger法穿刺右侧股动脉成功后，置入6F导管鞘。将6F引导导管置入颈内动脉，在Essence-14微导丝的导引下，将 Prowler-14微导管小心导入动脉瘤腔内。造影确定后，选用适合大小的Helical complex 及Hydrosoft弹簧圈填塞入动脉瘤腔，每填入一弹簧圈后均造影评估载瘤动脉通畅情况及动脉瘤栓塞情况，造影证实动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉通畅。

1.3疗效评定标准［3］术后2周、1个月、3个月及6个月，评价动眼神经麻痹恢复情况。完全恢复：无复视及眼睑下垂，眼球各方向运动正常，瞳孔完全改善或部分改善。部分恢复：症状改善，但尚未达到完全恢复程度。未恢复：治疗前后症状未改善，甚至加重。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后眼裂、瞳孔大小比较 治疗后，两组患者患眼眼裂均增大，瞳孔缩小，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但夹闭组改善幅度更大（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者治疗前后眼裂、瞳孔大小比较（mm）

2.2两组患者动眼神经麻痹恢复情况比较 所有患者术后均随访6个月，夹闭组43例患者动眼神经麻痹完全恢复34例（79.07%）、部分恢复8例（18.60%）、未恢复1例（2.33%）。栓塞组25例患者动眼神经麻痹完全恢复13例（52.00%）、部分恢复10例（40.00%）、无变化2例（8.00%）。夹闭组患者动眼神经麻痹恢复情况明显优于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3 两组患者动眼神经麻痹恢复时间比较 夹闭组34例患者动眼神经麻痹完全恢复时间（30.90±5.47）d，栓塞组13例患者动眼神经麻痹完全恢复时间（47.83±6.62）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者同一时间段动眼神经麻痹完全恢复情况比较［n（%）］

3　讨论

后交通动脉瘤是一种潜在性致命疾病，在动脉瘤未破裂前一般无临床症状，部分患者以动眼神经麻痹为首发症状，是动脉瘤增大或微小出血的表现；破裂后除有突发性头痛外，最典型的表现为当天或数天后同侧动眼神经麻痹［4］。动眼神经自中脑动眼神经外侧核发出后，向腹侧面行走，由脚间窝穿出中脑，进入脚间池，位于后交通动脉下外侧。此区蛛网膜包绕着脉络膜前动脉、后交通动脉及动眼神经［5］。后交通动脉瘤导致动眼神经麻痹可能原因为：（1）位于鞍上池的动脉瘤体对动眼神经压迫作用。（2）动脉瘤性蛛网膜下腔出血对于神经的刺激作用。（3）“水锤效应”的损伤作用。（4）动脉瘤破裂致动脉出血的冲击作用［6，7］。如能在瘤体破裂前予以根治，不但能消除发生蛛网膜下腔出血的隐患，还可减少动眼神经麻痹的发生。

目前颅内动脉瘤手术主要采取动脉瘤颈夹闭术和DSA血管内介入微弹簧圈动脉瘤栓塞术。由于动脉瘤夹闭后瘤体萎缩，使动眼神经受压缓解，动眼神经的功能多在术后1～6个月内恢复［8］。文献报道，动脉瘤介入栓塞治疗后虽然仍有占位效应，但介入栓塞后动眼神经也可得以恢复，可能同栓塞后血流冲击减少以及动脉瘤周围出血渗出、水肿的吸收或消退有关，动脉瘤体仍有萎缩可能，使动眼神经受压解除，功能得以恢复［9］。结果显示，治疗后两组患者患眼眼裂均增大，瞳孔缩小，但是夹闭组改善幅度更大；随访6月，夹闭组43例患者动眼神经麻痹完全恢复34例（79.07%）、完全恢复时间（30.90±5.47）d。栓塞组25例患者动眼神经麻痹完全恢复13例（52.00%）、完全恢复时间（47.83±6.62）d。且同一时间段夹闭组患者动眼神经麻痹完全恢复率高于栓塞组。本资料结果表明手术夹闭治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的临床效果优于栓塞组，并且恢复时间缩短。原因可能是：（1）手术夹闭动脉瘤颈对动眼神经压迫的解除充分，清除血肿对局部的压迫，对于动眼神经麻痹的恢复起到直接减压效果［10］。（2）介入栓塞治疗后虽然仍有占位效应，可能同栓塞后血流冲击减少及动脉瘤周围出血渗出、水肿的吸收或消退有关，动脉瘤体仍有萎缩可能，使动眼神经受压解除，功能得以恢复。（3）对于动眼神经压迫的解除介入栓塞治疗不如手术夹闭快速、完全。在手术显微镜下分离大脑外侧裂，从不同角度观察夹闭情况，如瘤颈夹闭不全或载瘤动脉变细再次重新调整动脉瘤夹，若为宽颈，一枚动脉瘤夹不能将瘤颈夹闭时，可用＞2枚直到确认夹闭满意为止；若动脉瘤位于颈内动脉下方，瘤颈被颈内动脉遮挡时，可用窗式夹。显微外科手术夹闭治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹具有以下优点：（1）夹闭当时阻断了血流、血压对动眼神经的压迫。（2）及时清除动脉瘤周边血块对动眼神经的影响。（3）防止血块机化瘢痕对动眼神经的损害。但是也存在一定的不足，如术中的分离有可能误伤动眼神经。

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Objective To compare the clinical efficacies of clipping operation and interventional embolotherapy in treatment of posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy. Methods The clinical data of 68 patients with internal carotid artery - posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy treated by our department between October 2005 and October 2009 were retrospectively analyzed. Among them，43 patients were treated by clipping operation（clipping operation group），and 25 patients treated by interventional embolotherapy（interventional embolotherapy group）. Results After the treatments，the palpebral fi ssures of the affected eyes were enlarged and the pupils of the affected eyes were contracted in the patients of both groups，and the differences were statistically signifi cant when compared with those before the treatments（P＜0.05），but the clipping operation group had greater improving extents（P＜0.05）. All the patients were followed up for 6 months，the oculomotor palsy was completely recovered in 34 patients（79.07%），partially recovered in 8 patients（18.60%），and not recovered in 1 patient（2.33%）of the clipping operation group，while it was completely recovered in 13 patients（52.00%），partially recovered in 10 patients（40.00%），and not changed in 2 patient（8.00%）of the interventional embolotherapy group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）. The complete recovery time of the clipping operation group was（30.90±5.47）d，shorter than that of the interventional embolotherapy group ［（47.83±6.62）d］，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion Clipping operation in treatment of posterior communicating aneurysm accompanied by oculomotor palsy had better clinical efficacies and shorter recovery time from oculomotor palsy than interventional embolotherapy，and consequently is worthy of clinical application.

Posterior communicating aneurysm Oculomotor palsy Clipping operation Interventional embolotherapy

641400 四川省简阳市人民医院神经外科（邓增赋）400038 重庆 第三军医大学西南医院神经外科（朱刚缪洪平）