王宝锋 等

[摘要] 目的 探讨肝细胞癌经导管动脉栓塞化疗术后急性肾损伤的相关危险因素。 方法 回顾性研究该院2010年1月—2015年1月接受动脉栓塞化疗术的318例患者的临床资料，以发生急性肾损伤为观察终点，将患者分为急性肾损伤组和非肾损伤组，对急性肾损伤发生相关的危险因素进行分析。结果 318例入组患者中，发生TACE后AKI共29例，发生率为9.1%。多因素Logistic回归分析结果显示，表明年龄>55岁（OR=3.34，95%CI：1.21～9.79）、谷草转氨酶>55 U/L（OR=4.53，95%CI：1.78～10.91）、糖尿病（OR=5.12，95%CI：1.58～11.90）是经动脉栓塞化疗术后急性肾损伤发生的独立危险因素。结论 老年（年龄>55岁）、谷草转氨酶>55 U/L、糖尿病是经动脉栓塞化疗后急性肾损伤发生的独立危险因素。

[关键词] 急性肾损伤；肝细胞癌；经动脉栓塞化疗术；危险因素

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（a）-0077-03

Risk Factors of Acute Kidney Injury Following Transarterial Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma

WANG Bao-feng， ZENG Xian-qiang， MENG Chun-xiang， LIU Dong

Department of Radiology， Nanyang Central Hospital， Nanyang， Henan Province， 473009 China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of acute kidney injury （AKI） after transarterial chemoembolization （TACE） for hepatocellular carcinomas. Methods The clinical data of 318 patients undergoing TACE at our hospital from January 2010 to January 2015 were examined retrospectively. The occurrence of AKI was used as primary endpoint. The patients were divided into the AKI group and the non-AKI group. The incidence and risk factors of AKI was examined. Results Of the enrolled 318 patients， 29 patients had AKI， and the incidence was 9.1%. The results of Logistic regression showed that age>55 years（OR=3.34， 95%CI：1.21-9.79）， aspartate aminotransferase level>55U/L（OR=4.53， 95%CI：1.78-10.91）and diabetes（OR=5.12， 95%CI：1.58-11.90）were associated with the development of AKI after TACE procedure. Conclusion Old age （age>55 years）， aspartate aminotransferase level>55U/L and diabetes are the independent risk factors for post-TACE AKI development.

[Key words] Acute kidney injury； Hepatocellular carcinoma； Transarterial chemoembolization； Risk factors

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作为世界上第6大恶性肿瘤，其发病率逐年上升。约70%HCC病人确诊时已处于肿瘤中晚期，失去手术机会。经导管动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）成为中晚期肝癌的首选治疗方法[1]。TACE过程中碘造影剂的使用可导致一过性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），甚至会导致不可逆肾功能损伤。该研究探讨TACE后AKI的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2010年1月—2015年1月于该院进行TACE治疗的病例进行评估筛选。纳入标准：①确诊患有HCC；②行TACE治疗；③行TACE治疗前及术后72 h内行肝肾功能检查。排除标准：①实验室检查结果不完整；②有肾脏替代治疗病史；③患有其他导致急性肾损伤的危险因素，如休克、心力衰竭等；④肾移植患者或术前1月内服用肾毒性药物。

1.2 临床资料收集

收集入组患者临床资料，包括性别、年龄、入院诊断、既往病史、术前和术后实验室检查结果（包括血清肌酐、胱抑素C、血尿素氮、血清白蛋白、总胆红素、直接胆红素、谷草转氨酶、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血红蛋白、白细胞、血小板计数）。

1.3 经导管动脉栓塞化疗术

TACE治疗采用改良Seldinger 技术，将4F导管经股动脉穿刺置管至肝总动脉，高压注射器注射造影剂明确肿瘤结节大小、位置及血供情况。微导管超选择进入肿瘤供血动脉，将10 mL碘油与表柔比星10 mg及五氟尿嘧啶注射液250 mg制成混合乳剂，注入肿瘤瘤体内，依据肿瘤大小及病灶供血情况决定化疗药物注射剂量。

1.4 评定标准

基线血清肌酐值定义为TACE术前48 h内最新一次血清肌酐化验值。并且计算TACE术后72 h内最高化验值与基线值的差值。TACE后AKI的诊断采用急性肾损伤协作组（Acute kidney injury network，AKIN）的诊断标准[2]：TACE后72 h内血清肌酐值上升>26.4 μmol/L（0.3 mg/dL），或血清肌酐较其基线值上升超过50%。

1.5 统计方法

采用SPSS18.0软件包进行统计学分析，连续变量采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验；分类资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型分析筛选AKI相关危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。见表1、2。

表1 TACE术后发生AKI与未发生AKI患者计数资料比较[n（%）]

2 结果

2.1 患者资料

共有318例病例纳入研究，其中男性217例（68.2%），女性101例（31.8%），平均年龄（55.3±13.8）岁。318例患者中，发生TACE后AKI共29例（9.1%）。按照TACE后是否发生AKI将入组患者分为AKI组和非AKI组。见表1、2。

2.2 单因素分析

TACE后AKI组和非AKI组间相比，两组间年龄、糖尿病、血尿素氮、谷草转氨酶、总胆红素差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

2.3 多因素分析

将单因素分析中年龄、糖尿病、血尿素氮、谷草转氨酶、总胆红素纳入多因素分析，结果表明年龄>55岁、谷草转氨酶>55 U/L、糖尿病是TACE后发生AKI的独立危险因素。见表3。

表3 TACE后发生AKI的独立危险因素分析

3 讨论

TACE术中使用的碘造影剂可增加AKI发生的风险，在我们的研究中，29例（9.1%）的病人发生AKI。大样本研究显示，造影剂相关急性肾损伤的发生率约为3%～14%[3]。目前研究认为造影剂相关AKI病理生理学机制主要包括血流动力学因素、造影剂肾脏毒性及氧自由基产生三个方面[4-5]。此外，AKI的发生发展与患者本身特定的功能状态同样有密切关系。该研究显示，老年（年龄>55岁）、肝功能下降（谷草转氨酶>55 U/L）以及糖尿病是TACE后AKI发生的独立危险因素。

首先，老年是AKI发生的危险因素。人体正常功能的肾脏可以在24h内将体内的碘造影剂排出体外，而老年人由于肾脏功能下降导致造影剂在体内的滞留，将会进一步加重肾脏功能的负担。黄浙勇等[6]的研究显示随着年龄增大，发生AKI的可能性也不断增加，且其临床预后不佳。

在中国人群中HCC的主要发病因素为病毒性肝炎肝硬化，长期肝功能的异常多导致肾小管性酸中毒，此外病毒性肝炎活动期抗原抗体形成的免疫复合物在肾小球基底膜沉积，免疫炎症反应导致肾脏功能进一步下降。中晚期肝癌病人肝功能异常明显的病人，接受TACE后体内造影剂超过负荷剂量，导致肾脏功能一过性下降[7]。

糖尿病是AKI发生的另一独立危险因素。糖尿病患者中发生糖尿病肾病的可能性高，临床表现主要为蛋白尿及肾小球滤过率下降。其机制主要是糖尿病导致的动脉血管硬化及微血管壁增厚甚至血管闭塞，加重肾脏缺血导致炎症因子及氧自由基生成增加，血管内皮细胞损伤和功能障碍。侯卫涛[8]报道糖尿病患者中，由于造影剂的使用，可加重肾脏的缺血缺氧，导致急性肾脏功能损伤发生概率要高。

综上所述，HCC病人经TACE治疗后AKI发生率高。其中老年（年龄>55岁）、谷草转氨酶>55 U/L、糖尿病是TACE后AKI发生的独立危险因素。因此在治疗前识别和纠正以上危险因素，可改善患者预后。

[参考文献]

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[2] H Jin，L Q Tang，Z G Pan， et al. Ten-year retrospective analysis of multiple trauma complicated by pulmonary contusion[J]. Mil Med Res， 2014， 1： 7.

[3] 孙雪峰. 急性肾损伤临床诊治研究进展[J]. 创伤与急危重病医学， 2013（1）：25-28.

[4] M Andreucci，T Faga，A Pisani， et al. Prevention of contrast-induced nephropathy through a knowledge of its pathogenesis and risk factors[J]. ScientificWorldJournal， 2014， 2014： 823169.

[5] 王金艳，陈红，丁文飞，等. 造影剂肾病发病机制中炎症反应的探讨[J]. 中国病理生理杂志， 2014（5）：950-956.

[6] 黄浙勇，王齐兵. 老年急性冠状动脉综合征的介入治疗[J]. 实用老年医学， 2015（1）：6-9.

[7] 武守国. 肝动脉栓塞化疗联合乌苯美司胶囊对中晚期复发性肝细胞癌治疗的疗效分析[J]. 中国普通外科杂志，2015（1）：139-142.

[8] 侯卫涛，彭跃华，周俐，等. 糖耐量减低对急性冠脉综合征介入术后患者预后的影响[J]. 山西医科大学学报， 2015（1）： 41-44.

（收稿日期：2015-05-07）