经鼻肠管行早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用及护理体会

2015-10-15田大丽

卫生职业教育 2015年10期

关键词：营养液肠管胰腺炎

田大丽

（安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖 238000）

经鼻肠管行早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用及护理体会

田大丽

（安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖 238000）

目的探讨重症急性胰腺炎经鼻肠管行早期肠内营养的疗效及护理。方法将46例患者随机分为观察组（23例）和对照组（23例），两组均予以常规治疗。观察组在常规治疗的基础上通过鼻肠管予以早期肠内营养，比较两组在治疗效果、并发症发生率、住院时间及住院费用上的差异。结果观察组疗效较对照组好（P＜0.05），并发症发生率、住院时间及住院费用明显低于对照组（P＜0.05）。结论重症急性胰腺炎早期行肠内营养具有安全、有效、经济、方便的优点，在临床上值得推广应用。

鼻肠管；重症急性胰腺炎；肠内营养

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种高分解代谢性疾病，起病急，病情重，治疗过程长，死亡率高，近年来发病率有逐年升高的趋势。SAP患者一方面机体消耗大量能量，营养代谢紊乱；另一方面由于胰腺需要休息、胃肠功能受损等因素需要禁饮禁食。为此，在治疗SAP过程中加强营养支持是必不可少的。传统SAP治疗一般在采用常规治疗的同时辅以完全胃肠外营养（TPN）支持，采用这种方法往往患者住院时间较长、费用较高、治疗效果欠佳。我科于2012年6月至2014年6月在对46例SAP患者采用综合治疗时，给其中23例放置鼻肠管行早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN），并配以相应的护理，效果满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2012年6月至2014年6月住院治疗的46例重症急性胰腺炎患者，其中男32例，女14例；年龄最大76岁，最小23岁，平均45岁。所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》关于SAP的诊断标准［1］，其中诱因为胆源性的29例，暴饮暴食的8例，酒精性的4例，无明显诱因的5例。将患者随机分为观察组和对照组，各23例。两组患者性别、年龄、临床用药方面比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺分泌、抗炎、对症支持等常规治疗。对照组患者通过静脉途径行TPN支持治疗；观察组患者入院后3～5天待生命体征稳定、胃肠功能部分恢复后，通过放置鼻肠管行早期肠内营养（EEN）支持治疗。

2 统计学分析

应用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较（见表1）

表1 两组患者临床疗效比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t例数23 23-腹胀改善时间（h）62±4.9*67±6.8 2.86腹痛缓解时间（h）70±3.8*93±5.4 16.71血清淀粉酶（U/L）9.3±1.9*15.5±2.4 9.71尿淀粉酶（U/L）11.4±1.3*13.7±2.8 3.57

通过表1可以看出，观察组腹胀改善时间和腹痛缓解时间短于对照组（P＜0.05），血清淀粉酶和尿淀粉酶的值明显低于对照组（P＜0.05），说明患者在进行肠内营养后症状得到改善的时间相对较短，病情好转相对较快。

3.2 两组患者并发症发生率、住院天数及费用比较（见表2）

表2 两组患者并发症发生率、住院天数及费用比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别观察组对照组χ2/t例数23 23-并发症发生率（%）8.70*34.78 5.29住院天数16.1±2.7*25.3±3.8 9.47住院费用（元）18 208±425*24 934±567 45.52

通过表2可以看出，观察组与对照组比较，并发症发生率低、住院时间短、住院费用低（P＜0.05），具有治疗效果明显、经济节约的优点。所以SAP患者予以EEN效果良好。

4 护理体会

4.1 护理评估

在实施EEN前，应先评估患者的心理状态、是否有基础疾病及是否接受过胃肠道手术等，并根据患者的实验室检查和具体情况等判断患者的营养状况及所需营养的量。

4.2 心理护理

SAP由于病情危重、病程长、治疗费用高，患者通常思想负担特别重，有明显焦虑和恐惧感，难以很好地配合治疗。因此，护理人员应主动加强与患者的沟通，了解患者的心理状态，向其介绍有关的知识和信息，特别是实施EEN前，应向患者及其家属强调EEN的重要性、效果、方法、注意事项以及类似患者治疗成功的案例等，努力使患者消除或减轻恐惧心理，增加安全感，让患者愿意配合插管。输注营养液期间，患者常有口干、鼻咽部不适、胃肠道反应等，容易导致患者产生忧郁和抵触心理，此时护理人员应耐心倾听患者的主诉，在做好基础护理的同时给予患者更多心理支持，让患者有战胜疾病的信心，从而积极配合治疗和护理。

4.3 鼻肠管的护理

做好鼻肠管的护理是顺利进行EEN的保障。一是要妥善固定鼻肠管。我科采取分叉交织和高举平台法将管道固定于鼻翼和脸颊至耳廓处，做到牢固粘贴，防止滑脱移动，并记录好管道置入长度，实行严格交接班。二是做好对患者及其家属的宣教，嘱咐患者翻身或改变卧位时，要保护好管道，防止管道脱出。三是要做好管道的冲洗。每次在输注前后、给药前后等环节，均要用30～50 ml的温开水或无菌生理盐水进行冲洗，以防管道阻塞；连续输注营养液时，应每4～6小时冲洗一次。四是每次输注前要对鼻肠管前端消毒，输注完毕后关上锁扣，用纱布包好连接处并妥善固定［2］。EEN应用时间一般为2～3周，治疗中可根据患者恢复情况过渡至经口流质饮食，无不适后即可拔除鼻肠管。拔鼻肠管前，需先冲洗管道，并关闭鼻肠管外端，以防在拔管时残余液体进入气管。

4.4 营养液输注的护理

做好营养液输注的护理是确保SAP患者有效营养支持治疗的关键。输注营养液前，要先清洁口腔，确认鼻肠管前端是否在空肠内以及鼻肠管是否通畅；输注营养液时，要严格按照静脉输液标准无菌操作，最好通过肠内营养泵均匀输注，协助患者取半卧位，头部抬高30°～45°，同时要掌握好输注的“三度”，即营养液的浓度、速度及温度，遵循“浓度从低到高、容量从小到大、速度由慢到快”的原则［3］。在浓度和量的掌握上，一般应从低浓度、小剂量开始，先增加剂量，后增加浓度，两者不可同时增加，直至每日2 000 ml左右。在速度的掌握上，首次输注速度宜慢，第1天开始时一般以10滴/分钟小剂量持续输注等渗盐水500 ml以适应肠道，促进肠蠕动，患者若无不适可每隔1～2小时增加一次滴数，一般不超过20滴/分钟，第二天开始用营养液如百普素等500～1 000 ml，一般30～40滴/分钟，以后每天可逐渐增加10～20滴/分钟，最大可耐受速度80～100滴/分钟。速度太快易引起消化道反应如腹胀、恶心等，速度太慢则难以输完当日的需要量。在温度的控制上，营养液输注的温度一般以35℃～38℃为宜，常温下可直接输入，冬季需用加温器适当加温。在不能准确掌握具体温度的情况下，宁低勿高。营养液一旦开封需立即使用，若不能及时输注，应放置于4℃冰箱内保存，但不能超过24小时。

4.5 并发症的预防和护理

4.5.1 机械性并发症机械性并发症是EEN最容易发生的并发症。一是堵管。营养液未调匀、药物未碾碎或未经充分溶解后即注入鼻肠管，添加的药物与营养液不相容形成凝结块，营养液较黏稠、流速缓慢、黏附于管壁及管径太细等原因皆可导致鼻肠管阻塞。预防措施有：将药丸碾碎溶解后直接注入鼻肠管；禁止向鼻肠管中输入有渣溶液或药物；输注营养液前后、特殊用药前后及连续管饲过程中，每隔4小时用30～50 ml温开水或生理盐水冲洗管道。如果管道堵塞，可用温开水低压冲洗和负压抽吸交替进行，切勿加压冲洗，同时用手反复捏挤体外部分管道，并调整患者体位进行疏通，或用碳酸氢钠、尿激酶等药物交替冲洗，冲管时要耐心，因管内凝固蛋白的溶解需要一定的时间，有时冲通一个鼻肠管需要1～2小时［4］。二是脱管。预防脱管的主要措施是及时做好妥善固定并向患者及其家属做好宣教工作。三是造成黏膜损伤。为避免黏膜和皮肤损伤，可每天用油膏涂拭鼻腔黏膜。四是误吸。误吸一旦发生，将会给患者的治疗造成严重后果，影响患者的康复。预防误吸在行鼻肠管营养治疗与护理中尤为重要。引发误吸主要是由置管位置不当、呕吐等因素引起的，因此，在护理上可从喂养时患者的体位，鼻肠管的置入，估计胃内残留量，营养液供给的方法、量、速度等方面入手加以预防。

4.5.2 胃肠道并发症胃肠道并发症是EEN最常见的并发症，主要表现为腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，与营养液浓度过高或滴注速度过快、患者对营养液不适应等有关。可通过控制营养液的浓度、调整营养液的滴速、调节营养液的温度、现配现用营养液、避免营养液污染与变质等加以解决。

4.5.3 感染性并发症主要表现为吸入性肺炎，它是EEN较严重的一种并发症。预防方法为在营养液滴注时协助患者取半卧位，抬高床头30°～45°，及时检查鼻肠管在鼻腔外的长度、管端位置，以防管道移位，鼓励患者及时咳嗽排痰。一旦发生误吸，应立即停止输注，及时吸痰，保持呼吸道通畅。同时，预防口腔感染也十分重要。EEN患者由于禁饮食，口腔和舌头干燥，甚至有异味，容易感染，每天可用棉签蘸水湿润口唇，并让患者咀嚼无糖口香糖，对不能洗漱者每日做口腔护理2～3次，如发生口腔溃疡或霉菌感染，可给予0.5%甲硝唑、4%碳酸氢钠等含漱［5］。

4.5.4 代谢性并发症主要有高血糖、低血糖和电解质紊乱。预防方法为每天做好监测工作，观察有无脱水、水肿情况，准确记录出入量，在开始行EEN时应每天测定电解质、血糖，稳定后视情况每周测1～2次。若出现高血糖，可静脉输入适量胰岛素；若发生低血糖，应及时补充其他形式糖类营养物质。同时，根据电解质情况及时纠正酸碱、电解质平衡紊乱。