罗　镧，孙宏莲，王　军，倪晓晴，陈钟艳

（南通大学附属医院老年医学科，江苏226001）

改良案例教学法在老年医学临床训练中的应用*

罗镧**，孙宏莲，王军，倪晓晴，陈钟艳

（南通大学附属医院老年医学科，江苏226001）

目的：探索改良案例教学法（improved case-based learning，ICBL）在内科学硕士研究生老年医学临床训练中的应用特点与效果。方法：将在老年医学科进行临床轮转的内科学硕士研究生，分为传统教学法（lecture-based learning，LBL）组（N=20）、案例教学法（case-based learning，CBL）组（N=20）、以及ICBL组（N=20），研究比较教学效果。结果：ICBL教学组笔试成绩（86.2±8.6分）及问诊成绩（87.8±6.7分）均优于CBL组与LBL组；ICBL与CBL组的患者（很满意12例、满意8例）与医护（很满意13例、满意7例）对研究生满意度明显优于LBL组，ICBL组（很满意17例、满意3例）与CBL组（很满意15例、满意5例）的研究生本人对教学方法的满意度优于LBL组，ICBL组的研究生以后从事老年医学工作的意向（很愿意9例、愿意6例、不愿意5）明显多于CBL与LBL组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICBL教学法有助于提高内科学硕士研究生在老年医学临床训练中的教学质量。

老年医学；改良案例教学法；临床训练

据联合国卫生机构统计，至2008年底，全球65岁以上老年人已达5亿，并以每月87万的速度增长［1］。为了满足如此庞大和快速增长的老年人群的医疗保健需求，急需加强老年医学人才的培养。与许多发达国家不同，我国是在经济并不十分发达的情况下进入老年社会，再者我国老年医学教学现状不容乐观［2-3］，因此研究更适合老年医学临床教育的教学方法，提高老年医学临床教学质量显得尤为重要。近年来随着教育改革的推进，医学院校越来越重视从培养医学生临床能力的角度进行教学方法的改进。本文作者对2011年9月—2014年6月在老年医学科临床轮训的内科学硕士研究生的教学方法进行了改进和观察，效果分析报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取在我院老年医学科进行为期2个月的临床轮训的内科学硕士研究生60例，对研究生的性别、年龄、既往医学工作年限按频数匹配对照的方法分为3组：传统教学法组（lecture-based learning，LBL）20例，案例教学法组（CBL）20例，改良案例教学法组（ICBL）20例。

1.2方法

1.2.1教学安排：3组均由具备丰富教学经验，具备副教授职称以上的副主任医师、主任医师直接授课，由高年资主治以上的教师指导病历书写、体格检查等技能训练，教学内容与教学时数均相同。

1.2.2教学内容：根据老年医学教学大纲要求安排，内容包括：人体衰老的变化及老年人用药特点，对老年患者的问诊与病历书写技巧，老年常见疾病的特点、临床表现、诊断及治疗，老年综合评估的概念，营养风险筛查、认知及行为评估的方法，老年人社区远程管理系统。

1.2.3研究分组：（1）LBL组（采用LBL教学法）：入科后按照住院医师培养标准分配患者，依照教学大纲内容理论授课，由带教老师带领，在病房组长老师的监督、高年资主治医生和主任医师指导下进行相关的临床工作。（2）CBL组（采用CBL教学法）：鉴于接受临床轮训的内科学硕士研究生具有一定的内科学基础及自学能力，授课前由教师布置学生自学相关理论知识，根据所在病区的患者情况，选择典型病例，对其进行分析，而后组织学生有针对性地进行讨论。（3）ICBL组（采用ICBL教学法）：首先帮助学生心理准备和知识准备，并提出问题，学生通过自学课本，自己探索解决试题的方法，组织学生讨论、培养语言表达能力，提高学生临床思维能力，加深理解教材，发现学生理解新知识的程度和学习中的缺陷，教师再进行有针对性地重点讲解，再选择典型病例，让学生自己分析讨论，教师再进行有针对性地讲解。实施过程中做到尝试指导、准备铺垫、问题新颖、民主和谐，充分发挥学生的主体作用、学生之间的互补作用、教师的主导作用、师生之间的情意作用、课本的示范作用、教学手段的辅助作用。

1.3教学效果评估

1.3.1出科考试：问诊与病历书写部分（100分），包括询问病史、体格检查、医德医风、沟通技巧和病历书写；笔试部分（100分），包括理论问答和病例分析，应用同一评分标准对3组硕士研究生进行考核。

1.3.2综合满意度调查：包括患者经及医护人员对研究生的整体评价，研究生本人对教学方法效果的评价，以及研究生以后从事老年医学工作的意向等。根据研究生人数发放60份调查问卷，有效回收60份，根据满意程度依次为分为很满意、满意、不满意。

1.4统计学处理以SPSS18.0统计软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，连续变量比较采用独立样本t检验；各调查因素在两组间分布的差异用χ2检验。

2　结　果

2.1出科考试成绩比较见表1。

表1　出科考试成绩比较（±s）

表1　出科考试成绩比较（±s）

与LBL组相比，*P＜0.05；与CBL组相比，#P＜0.05

组别　例数　问诊与病历（分）　笔试（分）LBL　20　80.3±3.2　78.9±5.2 CBL　20　81.2±5.8　80.5±7.3 ICBL　20　87.8±6.7　86.2±8.6*#

2.2综合满意度比较

2.2.1患者、医护及自身对研究生的整体评价见表2。

表2　患者、医护及自身对研究生的整体评价比较

2.2.2研究生以后从事老年医学工作的意向见表3。

表3　研究生以后从事老年医学工作的意向比较

3　讨　论

老年医学是一门研究人类寿命、衰老规律和机制的学科，老年医学临床研究主要包括研究老年病的病因、病理生理、临床特征、诊断和防治等，有很强的综合性，涉及病症繁多，可累及全身各系统。临床常见多种疾病累及同一就诊患者，并伴多种并发症，常导致病情严重复杂，因而对医生的医学基础、临床知识及技能等各方面都有更高的要求，特别要求其对各专科医学有精准的把握且通晓老年人患病特点及治疗方案。

在发达国家老年医学的教育和临床培养已经有较为成熟的体系，在美国老年医学是所有医学研究生的必修课程［4］，在欧洲大多国家医学院校设立了老年医学系，普遍建立了老年人专科医院或护理院［5］。与我们比邻的日本在20世纪50年代就成立了老年医学和老年学学会，并先后建立国家老年医学和老年学中心，在大学教学医院建立老年病科［6］。而在我国，绝大多数的医学院校还没有老年医学专业，有些只是在临床课程内设置了很少课时的老年医学内容。然而在内科学硕士研究生在真正进入工作岗位后，都会遇到老年患者，如果在不熟悉老年人疾病特征的情况下进行诊疗，可能会有损老年人健康。

老年医学是一门综合性学科，老年性疾病涵盖了全身许多系统的功能障碍，为了培养医学研究生较为全面能动的老年医学综合性临床技能，迫在眉睫的是我们应该根据老年人的常见病和多发病，建立科学合理的老年医学教育体系，编写出优秀的老年医学教材，开发出科学合理的教学方法，并优化老年医学的考核制度。虽然目前许多发达国家的老年医学研究成果和教学方法可以借鉴，但是老年人罹患疾病种类和患病风险常常因为我国老年人体质，或者饮食习惯，甚至地域分布而不同，如果只是参照国外教程进行传统教学不免会有所偏颇。因此尝试不同的教学方法，在较短的时间里让医学生掌握老年医学临床知识技能和诊疗处置方法和原则，是我们在老年科轮训时常常要考虑的问题。

为了使学生系统全面地了解掌握相关的理论知识，我们在CBL教学法基础上进行改良出ICBL教学法，结果发现该方法教授学生的平均出科成绩高出CBL组与LBL组；综合满意度比较发现，ICBL组的患者评价、其他医护评价和研究生自己评价的满意度等方面均高于LBL组。同时我们发现通过教师在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，所选择的典型案例来源于临床实践，具有典型性、趣味性及启发性，有些典型案例让学生终生难忘，而且通过临床实践中发现问题、解决问题的过程加深了学生对书本理论的正确理解，所以ICBL教学组的研究生以后从事老年医学工作的意向明显多于CBL与LBL组。

通过总结和评价，我们得出以下结论，针对有着一定内科学基础及自学能力的内科学硕士研究生，ICBL教学方法比CBL以及LBL教学法更为适用，出科成绩和各项满意度均有显著提高，更为有趣的是ICBL教学法显著提高了学生从事老年医学工作的意愿，对于推动老年医学的发展有着深远的意义。

［1］李瑞琳，郝长宁，石一沁，等.传统教学与PBL结合的教学模式在老年医学教学中的应用［J］.现代生物医学进展，2014，14（32）：6352-6354.

［2］于俊民，张小波，姜文.老年医学教学模式改革及方向的探索［J］.中国当代医药，2013，20（25）：150-151.

［3］李秀丽，章琳，李影娜，等.CBL结合PBL教学模式在老年医学教学中的应用［J］.西北医学教育，2013，21（2）：377-380.

［4］李刚.美国老年医学教学的启示［J］.西北医学教育，2014，22（1）：8-10.

［5］李刚.欧洲老年医学教学现状的启示［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（3）：231-232.

［6］李刚.日本老年医学和老年学教学的启示［J］.西北医学教育，2013，21（4）：686-687.

G424.1

B

1006-2440（2015）06-0654-02

2015-08-02

南通大学教学研究课题（Tfj1211）。