赵洪瑜，陈晓栋，王　燕，季　斌

（南通大学附属医院1肿瘤放疗科；2皮肤性病科，江苏226001）

不同方法联合电子束照射治疗瘢痕疙瘩效果分析

赵洪瑜1，陈晓栋2，王燕1，季斌1

（南通大学附属医院1肿瘤放疗科；2皮肤性病科，江苏226001）

目的：比较手术切除联合电子束照射治疗瘢痕疙瘩和药物瘢痕内注射联合电子束照射治疗瘢痕疙瘩的疗效。方法：120例患者中，A组64例采取手术切除瘢痕疙瘩皮损，术后24小时内电子束照射，单次剂量7Gy，连续3天，总量21 Gy，B组56例采取瘢痕疙瘩皮损内注射复方倍他米松注射液和5-氟尿嘧啶（两者按2∶1混合）2周1次，4～8次，待瘢痕变平后放疗，剂量、疗程同A组。所有患者随访12～60个月。结果：A组3例患者放疗后出现局部瘙痒，半年后复发，复发率6.2%。B组4例患者在术后半年内切口处出现部分或完全复发，复发率5.4%。A组总有效率93.8%，B组总有效率94.6%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05，χ2=0.07）。结论：手术切除联合电子束照射和药物瘢痕内注射联合电子束照射治疗瘢痕疙瘩的疗效相当，21Gy分3次治疗的剂量为安全有效。

瘢痕疙瘩；手术切除；糖皮质激素；5-氟尿嘧啶；皮损内注射；放射治疗

瘢痕疙瘩（Keloid）系皮肤良性肿瘤，是一个过度增生的致密的纤维组织，通常在皮肤损伤愈合后发生。这种组织增生超出原损伤的范围，不能自发消退，单纯手术切除后易复发。患者多因皮肤瘙痒、敏感、疼痛以及影响美容而就诊。目前该病主要是联合治疗方法，包括瘢痕内药物注射、硅酮制品外用、冷冻疗法、激光治疗、放射治疗和手术治疗等。现将我科自2010年1月—2014年12月收治的瘢痕疙瘩120例病例资料总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料瘢痕疙瘩患者120例，其中男55例，女65例；年龄12～72岁，平均35±2.5岁；病程6个月～32年，平均7±2.3年。共计瘢痕疙瘩150个，分布于前胸、肩三角部、颈部、项部、耳垂、背部、耻骨上区等多个部位，以前胸及后背为主。诱因为痤疮毛囊炎、手术、接种、异物反应或不明原因等。

1.2治疗方法 （1）A组：64例，采用手术切除联合电子束照射治疗。手术切除瘢痕疙瘩皮损的绝对适应证：瘢痕疙瘩组织内有窦道、脓腔，造成反复感染者。相对适应证：①暴露部位，如耳垂、上胸V字区、肩三角明显影响外观者。②位于阴阜部的瘢痕疙瘩。③女性前胸部大面积瘢痕疙瘩造成乳房牵拉者。④自觉症状明显、对其它疗法抵抗者。⑤项部瘢痕疙瘩性毛囊炎。缝合缘张力仍是决定瘢痕疙瘩疗后是否复发的关键，因此瘢痕疙瘩手术应尽可能做简单切除，无缝张力缝合。手术后24h内常规行直线加速器4MeV电子线源皮距照射，用铅块遮挡以保护周围正常组织，照射范围以手术切口为中心及其外缘0.5～1cm的区域（包含缝线的针眼），单次剂量7Gy，连续3天，总量21 Gy。每次放射后手术伤口均立即无菌换药以预防感染。（2）B组：56例，采用药物瘢痕内注射联合电子束照射治疗。皮损部位常规消毒，复方倍他米松注射液（商品名：得宝松）：5-FU按2∶1比例混合，瘢痕内注射，至瘢痕颜色苍白轻微肿胀为止，每2周注射1次，4～8次。以瘢痕疙瘩变软、变平为注射治疗结束的标准。在最后一次注射1周内行放射治疗，直线加速器4MeV电子线垂直照射，照射范围为瘢痕疙瘩外缘1cm的区域，单次剂量7Gy，连续3天，总量21 Gy。

1.3疗效判断标准［1］优良：疼痛、瘙痒等症状消失，瘢痕疙瘩完全变软变平，治疗完成1年后无复发；显效：疼痛、瘙痒等症状消失或减轻，瘢痕疙瘩中有60%～70%的部分变软变平，治疗完成后至少1年后未再发生复发；无效：疼痛、瘙痒等症状稍有减轻或根本没有变化，瘢痕质地、大小变化不明显，或者经过治疗曾经达到优良或显效的标准，但治疗完成后12个月内又再复发。有效是指优良和显效，终极评价为有效和无效。

1.4统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1治疗效果120例瘢痕疙瘩患者均得到门诊随访或电话随访，随访率100%。随访时间12～60个月。结果见表1。

表1　瘢痕疙瘩120例患者治疗效果（例）

2.2不良反应A组3例，B组3例放疗后出现放疗野皮肤发红伴轻度瘙痒，局部涂抹尿素霜，不久恢复正常。患者随访期内无局部皮肤干、湿性脱皮、感染及皮肤变薄等现象。所有手术病例均甲级愈合，无明显的愈合延迟，无切口感染。无白细胞明显下降的病例。

3　讨　论

对病程较久、自觉症状明显、对其它疗法不满意而且瘢痕宽度（与皮肤张力线垂直方向）＞2cm的瘢痕疙瘩，单纯外科手术既切除了影响美观、影响感（触）觉的瘢痕疙瘩，给患者心理或生理上以安慰，又为其后的其它治疗创造了条件［2］。但单纯切除复发率文献报道在45%～100%。放射治疗作为治疗瘢痕疙瘩的主要手段或作为外科治疗的辅助手段，已应用多年。至于瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机，文献报道显示手术后24h内开始效果好［3-4］，放疗开始早，不仅能有效抑制术后成纤维细胞的增殖，使成纤维细胞数量大幅度减少，功能受到损害，胶原纤维和基质的合成减少，使瘢痕得以变平、变软，同时抑制手术切口处毛细血管芽的增生。本研究中手术切除联合电子束照射治疗组患者有效率为93.8%，与之前文献报道结果相近。我们选用4MeV电子束照射，剂量深度一般局限在皮肤表面及以下1～2 cm以内的区域，剂量跌落快，对深部组织影响可以忽略，较为适合瘢痕疙瘩术后照射的要求。Maarouf［5］比较了电子束和千伏X线治疗疤痕疙瘩的疗效和安全性，认为前者的放射剂量分布更均匀，对组织的放射压力小，更易控制不良反应的发生。而关于术后放疗照射剂量及分割方式方面的研究，有学者［6］总结分析了瘢痕术后放疗文献27篇，将不同剂量分割模式采用LQ模型换算成生物等效剂量，研究其与疗效间关系，结论为使瘢痕复发率＜10%的生物等效剂量要达到30～40 Gy。本科采用21 Gy分3次的生物等效剂量达30Gy，得到了较好的控制率，同时不良反应发生率低。故我们认为4MeV电子束连续照射21Gy/3次是安全有效的，既缩短住院治疗时间又节约了放疗费用，值得临床采用。

复方倍他米松注射液（得宝松）是糖皮质激素，较早应用瘢痕疙瘩治疗中，其作用机制是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成，使胶原合成减少，同时能诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解增加［7］，最终表现为瘢痕疙瘩变软、变平。然而单纯激素注射治疗瘢痕疙瘩复发率较高（9%～50%）［8］，5-氟尿嘧啶（5-FU）能抑制细胞分裂，阻止细胞生长，抑制胶原前体的分泌和胶原的交联，降低组织中毛细血管内皮芽的增生。本研究中得宝松+5-FU 2∶1皮损内注射+放射治疗组患者有效率为94.6%，未见明显的不良反应，安全有效。

综合上述二种不同治疗方法，手术切除联合电子束照射治疗组与得宝松+5-FU皮损内注射联合电子束照射治疗组总有效率比较差异无统计学意义。总之，瘢痕疙瘩应以综合治疗为主，首先应结合病史、临床表现作一合理的综合评估，然后制定治疗方案。将手术治疗与非手术疗法有机地结合在一起，可取得理想的临床效果。

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