郁斌

（上海市普陀区长风街道社区卫生服务中心　上海　200062）

长风社区肢体残疾人群个体化康复模式的建立和效果评估

郁斌

（上海市普陀区长风街道社区卫生服务中心上海200062）

目的：通过建立以全科团队为平台的家庭医生制的社区康复服务模式对残疾人康复效果进行评估。方法：选取社区内有肢体残疾者197例，随机分为两组，对照组（101例）采用传统的康复模式进行管理干预，研究组（96例）采用家庭医生制服务模式开展个体化康复模式管理干预。分别在干预前、干预后1、3、6个月利用社区康复肢体残疾功能评定表进行评定，并记录其中高血压及糖尿病患者的血压、空腹血糖等数据。结果：干预后1、3、6个月，两组研究组肢体残疾功能评分值均明显提高，组内高血压、糖尿病患者的血压、血糖均明显下降（P均＜0.05）。干预后1、3、6个月时，研究组肢体残疾功能评分的提高值均高于对照组，研究组高血压患者的血压降低值大于对照组高血压患者，研究组中糖尿病患者的空腹血糖降低值大于对照组糖尿病患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论：以全科团队为平台的家庭医生制的社区康复服务模式可显著改善残疾人自身及其家庭的管理效果。

残疾个体化管理效果评估家庭医生制服务

康复是社区残疾人工作的核心和永恒的主题。近年来，随着康复医学的不断发展，广大患者的生命质量得到了提高。社区康复有利于大多数残疾人康复。本研究通过对肢体残疾人群动态综合管理，评估以全科团队为平台的家庭医生制的社区康复服务模式对社区残疾人康复的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年6月至2014年7月在上海市普陀区长风街道社区有肢体残疾的患者在社区助残员帮助下完成上海市残疾人康复需求调查表，由社区全科医生完成评估筛查表，在征询本人意愿的基础上，选择有医疗及康复需求，本人或家属能清楚理解和表达自己的观点，身体健康状况能完成社区医疗康复及追踪随访的肢体残疾者为本研究对象。并排除小儿麻痹后遗症，先天性截肢，先天性缺肢、短肢、肢体畸形，侏儒症，两下肢不等长，脊柱畸形，严重精神障碍和认知障碍，严重心、肝、肾等脏器病变者。共选取197例残疾人纳入研究，随机分为两组：①研究组96例，其中男性52例，女性44例；年龄32~82岁，平均(60.51±10.42)岁；病程0.5~120个月，平均(12.60±3.87)个月；组内糖尿病32例，高血压66例；②对照组101例，其中男性56例，女性45例；年龄29~82岁，平均(62.48±9.75)岁；病程0.8~130个月，平均(13.57±4.01)个月；组内糖尿病28例，高血压58例。两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2干预方法

1.2.1对照组的干预方法

采用传统的管理模式，建立随访卡，定期随访进行康复和心理评定，针对患有慢性疾病（高血压、糖尿病等）的残疾人，由社区卫生服务中心门诊进行常规治疗。

1.2.2研究组的干预方法

由全科医生、社区护士、康复技师组成的全科团队为平台，以家庭医生制的工作模式，通过定期上门针对残疾人进行康复指导，健康宣教，心理咨询和辅导，并对其家庭成员进行培训指导，对肢体残疾的患者进行综合性管理。

具体干预措施包括：①为残疾人建立社区健康档案，并予以社区康复肢体残疾功能评定表(CEDA)[1]等测定，制定个人康复计划方案。②进行家庭健康教育，在肢体残疾患者的家庭中，确定每户一名家庭联系人。以全科医生、康复治疗师及社区护士组成的全科团队进行入户个性化健康指导，并制作肢体残疾康复训练方法的视频光盘供残疾人及其家属观看，提高肢体残疾人群的自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，康复治疗师为患者提供个性化的康复训练，指导基本生活技能。③肢体残疾患者的规范化慢性疾病管理以家庭医生为主，针对合并有高血压、糖尿病者，规范治疗方案，进行定期随访、指导合理用药。对患有心理障碍者，提供心理咨询和辅导，并对家庭成员进行培训与指导，以利其对患者进行家庭训练及治疗。

1.3效果评定

在干预前及干预1个月、3个月、6个月共评估4次。评估内容包括CEDA评分、血压测量、空腹血糖检测。

1.4统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料检验方差齐性后用±s表示，t检验比较组间差异；P＜ 0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1残疾人肢体功能康复情况的变化

两组通过不同干预方式的管理，干预后1个月、3个月、6个月残疾人CEDA评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；研究组干预后的CEDA评分提高值明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1　两组干预前后CEDA评定（分，±s）

表1　两组干预前后CEDA评定（分，±s）

注：与干预前比较，aP＜0.05

组别例数干预前干预后1个月3个月6个月对照组10113.57±4.0115.78±4.55a17.92±4.99a19.53±5.52a研究组 9612.60±3.8715.44±3.99a20.15±4.80a22.89±5.53a

2.2不同干预方式下残疾人空腹血糖、血压控制情况的比较

干预后1个月、3个月、6个月研究组患者的血糖下降值均大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。干预后两组患者血压均低于干预前，并且干预后研究组患者血压的下降值均大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表2　两组干预前后空腹血糖变化比较（mmol/L，`x±s）

表3　两组干预前后血压值（mmHg，`x±s）

3　讨论

3.1社区康复对残疾人的意义

残疾人是一个较大的社会群体，残疾人康复是残疾人工作的核心和永恒的主题。随着社区卫生“六位一体”功能的提出，残疾人社区康复逐步融入社区卫生服务[2]，并且起着越来越重要的作用[3-4]。

3.2残疾人自身康复观念淡薄

由于康复所带来的经济压力及对社区医疗资源的信任度不够，加之残疾人自身受传统观念的制约，使其虽然有康复的意愿，但缺乏对家庭医生和康复技师的信任，过度依赖家庭[5]。久而久之，使其对康复丧失信心，无法坚持康复训练，最终导致肢体功能的废用；有些残疾人甚至受到抑郁、焦虑情绪的困扰，难以摆脱自卑、自弃的心里阴霾，严重影响日后的生活质量。

3.3全科团队服务在社区康复中的作用

随着社区卫生改革的不断深化，一种全新的医疗卫生服务模式正在逐步形成——以全科医师、社区护士以及公共卫生人员组成的全科团队为主体，以家庭为单位、社区为范畴，个人为目标，通过分工协作、整合利用社区卫生资源，为居民及其家庭提供连续性、协调性、综合性和可及性的家庭医生制服务。

本次研究显示，通过以全科团队为平台的家庭医生制服务模式，针对残疾人康复工作将有以下几个方面的优势：①通过全科团队管理下家庭医生制服务的实施，建立良好的医患关系，亲和力强，有利于鼓励患者开展治疗和配合康复锻炼等，从而使残疾人参与康复治疗的主动性、互动性增强，依从性提高。②以残疾人及其家庭为单位，家庭医生上门对残疾人健康状况整体的评估，包括肢体残疾程度、心理状况等情况制定个性化治疗方案，有效提高残疾人肢体功能恢复，减轻家庭负担，减少医疗负担，进一步促进残疾人家庭和睦。③通过利用以家庭医生为主的团队服务模式对社区残疾人进行上门服务——建档、评估个体情况，根据每位残疾人的要求制定综合性、有效性、同时具有个性化的治疗方案，真正实现“送康复，服务上门”。

综上所述，通过建立以全科团队为平台的家庭医生制服务模式，不仅拓展了社区康复服务，而且使“送康复，服务上门”得到更好的实现。同时，全科团队作为社区卫生服务机构的核心力量，将担负起残疾人社区康复的重担，使社区康复覆盖面更广，康复服务能力更强，早日实现人人享有康复服务的目标。

[1]中国残联社会服务指导中心. 康复训练与服务手册[M].北京: 华夏出版社, 2003: 148-156.

[2]郭悠悠, 刘林. 残疾人社区康复的历史与现状[J]. 中国农业大学学报: 社会科学版, 2011, 28(1): 154-161.

[3]邵爽, 戴红. 我国脑卒中社区康复技术的研究[J]. 中国康复医学杂志, 2008, 23(5): 479-482.

[4]崔晓, 胡永善, 吴毅, 等. 社区康复治疗对脑卒中患者日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2008, 23(8): 735-736.

[5]徐俊峰,孙岚,王征美.社区康复建设构想[J]. 辽宁中医药大学学报, 2010, 12(4): 32-34.

Establishment of the individualized rehabilitation model for the people with physical disabilities and effect evaluation in Changfeng Community

YU Bin
(Changfeng Community Health Service Center of Putuo District, Shanghai 200062, China)

Objective: To evaluate the effect of the disability rehabilitation through establishment of the community rehabilitation service model provided by the team of general practitioners as the platform of the family doctor system. Methods: In the community, 197 cases with physical disabilities were selected and randomly divided into two groups. The control group with 101 cases were managed and intervened with the traditional rehabilitation model and the research group with 96 cases were managed and intervened with the individualized rehabilitation of the family doctor system model. The extremity disability assessment schedule of the community rehabilitation was used for the assessment before and after 1, 2 and 3 months intervention, respectively, among which the hypertension, and the blood pressure, fasting glucose and other data of the diabetics were recorded. Results: After 1, 2 and 3 months intervention, the physical disability function scores were obviously improved in two groups, and hypertension and the blood pressure and blood sugar of the diabetics decreased obviously within the group (P<0.05). The physical disability function scores increased more in the research group than in the control one and the blood pressure of the hypertension patients and the blood sugar of the diabetic patients decreased more greatly in the research group than in the control one, and the differences had the statistical significance (P<0.05). Conclusion: The community rehabilitation service model provided by the team of the general practitioners as the platform of the family doctor system can greatly improve the management effect of the disabled themselves and their families.

deformity; individualized management; effect evaluation; family doctor system service

R493

A

1006-1533（2015）12-0051-04

2015-03-12）