冯国栋　陈晓巍　杨华　吴海燕　王轶　王珍　田旭　孙丽华　赵杨　王威清　刘庆松　高志强中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科（北京100730）

·继续教育·

颞骨显微外科技术培训模式研究

冯国栋陈晓巍杨华吴海燕王轶王珍田旭孙丽华赵杨王威清刘庆松高志强
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科（北京100730）

目的分析总结颞骨显微外科技术培训课程，检验培训效果，探讨耳显微外科医生外科技术培养模式。方法采用问卷方式收集2013年6月到2014年6月期间北京协和医院耳显微外科技术研修班3期共35位学员信息，调查分析学员参加完学习班后于所在医院按照研修班技术开展手术的情况、遇到的障碍、对研修班教学特点的评价等。结果35位学员中，副高级以上职称54.29%（19/35），主治医师及以下45.71%（16/35），其中博士、硕士、本科及大专学历分别为34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室医生人数大于15人者为54.29%（16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）；参加学习班后开展手术的学员比例为65.71%（23/35），未开展手术学员比例34.29%（12/35）；学员普遍认为课前讲解分步教学、结合实际手术讨论、操作导师实时指导、良好的器械设备是颞骨显微外科技术培训成功的重要因素。结论 颞骨显微外科技术的培训应以临床应用为目的，课前讲解分步教学、结合实际手术讨论、操作导师实时指导、良好的器械设备是高效有益的颞骨显微外科技术培训成功的重要因素。

颞骨；侧颅底；显微外科技术；培训

随着医学影像技术、生物工程、显微外科器械的发展与完善，耳显微外科得到了长足的进步，从事耳显微外科的医生也日益增多。但由于颞骨解剖结构复杂深在，涉及听觉、前庭感觉等重要的生理功能，如何有效地培养耳显微外科医生，仍需要不断地探索。

现代西方医学始终关注医师的培养，除了理论知识传授以外，充分有效的外科技术训练是培养一名合格外科医生的必要条件，对于耳显微外科医生来说更是如此。我国的耳显微外科虽然起步较晚，但已经有很多单位开展了颞骨解剖的培训，并且取得了显著成绩［1-3］。然而，即使再熟练的颞骨解剖知识也只是耳外科医生所需要知识的一部分。我们从培养耳显微外科医生的角度，参照Fisch国际显微外科基金会颞骨及侧颅底外科技术培训班设计课程，开设颞骨显微外科技术研修班，力图培养耳显微外科大夫的外科技术及理念。现分析总结2013年6月到2014年6月间开设的3期的研修班课程学员反馈，检验培训效果，探讨耳显微外科医生外科技术的最佳培养模式。

1　材料和方法

1.1教学设施

硬件配备：学术礼堂、多功能教室一间、专业外科技术实验室一间、协和医院耳鼻咽喉科自主设计微创外科技术实验台（自带冲吸装置，聚光灯、多媒体视频演示系统、机械臂辅助内镜操作等功能）、自主设计颞骨头颅固定器13套、显微镜12台、手术动力系统、耳科显微外科手术专用器械13套、投影仪1台、电脑13台（配备多媒体摄录系统1套/台），大屏幕液晶显示器演示系统1套、立体三维眼镜30副等。

软件配备：专业读本《颞骨显微外科技术苏黎世指南》和人文读本《从这里出发》、操作视频光盘（颞骨显微外科技术光盘）一套；颞骨一块、VSB训练假体1个、人工耳蜗训练电极1根等。

1.2教学模式

颞骨显微外科技术研修班采用Fisch国际显微外科基金会授课模式：小班授课和step by step的授课方式，按步骤讲解和操作练习，配合大量临床手术视频演示。

研修班第1天是学术讲座，邀请国内外知名教授讲述学科进展及前沿技术，并关注临床常见问题、最新诊断及手术治疗进展情况和侧颅底手术的外科操作等。

第2-4天为实际操作，基于Fisch技术的颞骨及侧颅底显微外科训练，在一块颞骨上按顺序完成外耳道成形术、螺旋形外耳道皮瓣、中耳探查、鼓室成形术、鼓窦开放术、完璧式乳突根治术及其应用、VSB植入（分别固定于砧骨长脚和圆窗）、自体砧骨听骨链重建术、PORP、TORP、开放式乳突-上鼓室根治术、颞骨次全切除术、颞下窝进路TypeA、经耳囊进路、颞下窝进路TypeB等经典手术的训练。

1.3教学方法

每位学员分别配备实验台、颞骨固定器、显微镜、影像工作站及手术器械各1套，颞骨1块，人工耳蜗训练电极1根，VSB训练用假体1个。指导老师每天结合事先录制好的经典解剖录像讲解后，学员在显微镜下进行标本操作，操作过程与电脑显示器同步，可将自己的训练操作以视频形式录制拷贝带走，以备复习。操作中遇到各种问题带教老师随时指导（每位老师指导2-3名学员）。每单元结束后进行大约1小时讨论，同时演示实际手术录像。

1.4教学对象

学员分别来自孟加拉国1人和国内省、市、自治区三级和二级医院34人。

1.5调查及分析方法

通过E-mail收发问卷的方式收集2013年6月到2014年6月期间北京协和医院耳显微外科技术研修班3期共35位学员的职称、学历、科室规模（医生人数）等信息，调查分析学员参加完学习班后于所在医院按照研修班技术开展手术的情况、手术种类、开展手术遇到的障碍、手术病人的随访状况以及对研修班教学特点的评价等。

统计按所传授技术开展不同类别手术的手术量，未开展手术的原因、参加学习班的最大收获、课程设置的关键环节。多选题选项按重要顺序排列，首选答案分数最高，依次递减。根据学员的职称（副主任医师及以上、主治医师及以下）、学历（博士、硕士、本科、大专）、科室规模（医生人数大于15人，医生人数小于等于15人）分组，分析每组学员的人均分并制作柱状图。

2　结果

2.1学员构成

35位学员中，副高级以上职称54.29%（19/35），主治医师及以下45.71%（16/35），其中博士、硕士、本科及大专学历分别为34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室医生人数大于15人者为54.29% （16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）。

2.2参加学习班后开展手术的学员比例为65.71% （23/35），开展手术的种类及例数见图1和图2。未开展手术学员比例34.29%（12/35），未开展原因有缺乏必要的仪器设备（33.33%）、技术尚未掌握而不敢尝试（8.33%）及职称和年资的限制（58.33%）。所开展最多的术式为螺旋形皮瓣外耳道成形术、完璧式乳突根治术、开放式乳突根治术和听力重建术。

图1　不同背景学员手术开展情况

图2　学员主要开展术式

课程安排中最大收益部分分别为分步骤讲解，与临床病例结合讨论、硬件设备、导师制、操作前结合录像进行讲解。（见图3）

学员收获与从业的经验和单位开展手术基础有关，主要集中在对颞骨有了进一步了解，对手术技巧有了进一步提高，和掌握了训练方法有利于不断提高练习；小医院的低年资医生则主要是克服了对颞骨手术的恐惧。（见图4）

图3　不同授课环节对于学员的影响

图4　学员从学习班的获益

3　讨论

颞骨是人类身体最复杂的骨骼之一，内含有听觉、前庭觉感受器及面神经，毗邻重要神经和血管，解剖关系复杂、病变多样、手术难度大，因此耳显微外科医生需要具备熟练的颞骨解剖知识。传统的教科书、图谱是最基本的学习工具；不断进步的计算机影像技术［4，5］、3D图像技术［6］等进行图像处理从而获得断层、立体及重建的图像，是有效的辅助技术；另外，近年兴起并不断发展的可视模拟器不仅实现了立体视觉，并且可以进行触觉模拟，实现颞骨的重复、多次解剖训练［7，8］，为掌握颞骨解剖提供了多一种选择。尽管技术的进步为耳显微外科医生提供了多样的学习方式，但尸头的颞骨解剖仍是其他方式无法比拟的、最有效的训练方式。研究显示即便是视觉与触觉结合的颞骨模拟解剖，与真实的解剖的体验相似度也只有50%左右［9］。因此，尸头解剖训练是耳显微外科医生的培养过程中必不可少的环节。然而，熟练的颞骨解剖知识并非优秀耳显微外科的充分条件。疾病诊断、手术理念、外科技术等方面应包含在颞骨训练的课程中。

我们的颞骨显微外科技术，以《颞骨显微外科技术苏黎世指南》作为教材，提供实验室自主研发的一体式解剖台，与国际知名医疗器械和设备公司合作，为每位学员提供国际先进的理念、与手术室相同标准的设备，力求每位接受培训的学员都可以依照所学技术开展手术，3期培训结果调查显示，接受培训后手术开展率为65.71%（23/35）。

颞骨及颅底外科技术训练对于标本的“体位”要求很高，训练过程中需要不断变化体位，实验室自行设计的颞骨及颅底固定器可以像手术过程中一样，准确的变换方位和固定标本，不仅大大缩短训练者固定标本所花费的时间，提高了效率，并且便于操作医师从不同角度辨别解剖关系，避免损伤神经、血管等重要结构；除此之外，实验室的每一个实验台都配备了录像设备，不仅可以供学员记录标本的解剖过程，利于后续的复习，更重要的是可以实现导师的实时监督于指正，实时教学。

除了必不可少的仪器设备等硬件条件外，更重要的是培训理念。我们采用小班授课、分步教学，每2-3位学员陪1名指导教师。每一步解剖开始前结合提前制备好的解剖及手术录像，讲解操作要点；解剖过程中，指导教师通过监视器实时监督并指导学员的操作；每一步解剖结束后，指导教师点评、指正。从而实现同步、统一标准的训练。

采用小班授课模式，病例展示、手术原理讲解、实际操作指导、操作后点评等环节体现了对学员认真负责的态度和教学理念，也收到了良好的教学效果。调查结果发现开展手术的学员中，除医院规模大（≧15人以上）的主任、副主任和主治及以下医师开展手术外，医院规模小（≦15人以上）的主任、副主任和主治及以下级别医师也开展了手术。有34.29%的学员未能在参加完学习班后按所传授技术开展手术，但其中仅有8.33%是因为技术尚未掌握而不敢尝试。大部分是因为条件不成熟，如59%学员限于职称和年资，没有尝试的机会，33%缺乏必要的设备和器械；由于通过学习班，克服了对于颞骨手术的恐惧并掌握了训练提高的方法，一旦条件成熟，这部分学员中绝大部分也将能够成功开展手术。

1孙家强，孙敬武.颞骨解剖在耳外科医师培养中的作用与思考［J］.安徽医学，2014（2）：236-237.

2罗滨，丁自海，钟世镇.颞骨显微外科解剖学研究现状与展望［J］.解剖与临床，2006（06）：433-434.

3翟所强，杨伟炎.十期头颈解剖及颞骨外科培训班教学总结［J］.耳鼻咽喉头颈外科，2002（04）：261-262.

4戴培东，张天宇，韩绛清，等.计算机技术在颞骨解剖和侧颅底外科中的应用［J］.上海生物医学工程，2001，22（1）：35-39，29.

5于子龙.颞骨斜矢状位断层解剖在临床教学中的应用［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（1）：55-56.

6虞幼军，戴朴，刘振，等.立体视图镜在颞骨解剖中的应用研究［J］.中华耳科学杂志，2006，4（3）：231-233.

7Fang T，Wang P，Liu C，et al.Evaluation of a haptics-based virtual reality temporal bone simulator for anatomy and surgery training［J］. Computer Methods and Programs in Biomedicine，2014，113（2）：674-681.

8黄孝文，余洋，周良强，等.可视耳模拟器在颞骨解剖虚拟训练中的应用［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21（4）：400-402.

9Wong D，Unger B，Kraut J，et al.Comparison of cadaveric and isomorphic virtual haptic simulation in temporal bone training［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，43：31.

Models of Temporal Bone Microsurgical Technique Training

FENG Guodong，CHEN Xiaowei，YANG Hua，WU Haiyan，WANG Yi，WANG Zhen，TIAN Xu，SUN Lihua，
ZHAO Yang，WANG Weiqing，LIU Qingsong，GAO Zhiqiang Department of otolaryngology，Peiking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author：GAO ZhiqiangEmail：talllee@sina.com

Objective To evaluate outcomes of temporal bone microsurgery courses and discuss proper training models.Methods A comprehensive questionnaire was administered to obtain participant basic information,comments on the courses and experiences in application of the techniques acquired from the courses in participant's practice.Results Of the 35 participants,19 held an associated chief physician or more senior title.Participant's educations included doctoral(34.29%),masters(17.14%)and bachelor(40.00%)degrees, with 8.57%holding a two year college degree.Twenty three participants(65.71%)reported applying acquired techniques in their practice after the course.The step by step training model together with anatomy and operation video demonstrations were considered to be the most important factors in successful training by most participants.Conclusion Step by step teaching,pre-operation discussion,timely training guidance and favorable instruments are essential components in temporal bone microsurgery training.

Temporal bone；The lateral skull base；Micro-Surgical Techniques；Training

【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2015）04-768-3

2015-11-23）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.050

国家十二五科技支撑计划（2012BAI12B01）

冯国栋，博士，主治医师，研究方向：耳及侧颅底外科

高志强，Email：fengguodong2013@163.com