卫向阳 孙英民 宋志斌

临床研究

微创切口在10 kg以下婴幼儿先天性心脏病中的应用研究

卫向阳 孙英民 宋志斌

目的 对比研究在体外循环（CPB）下经右腋下小切口和胸骨正中切口矫治婴幼儿先天性心脏病的两种术式效果。方法 取2005年9月至2014年9月我科婴幼儿先天性心脏病患者共126例，平均年龄（1.0±0.2）岁，平均体重（8.5±0.3）kg，均为简单型先天性心脏病，分成右腋下小切口组和胸骨正中切口组。比较两组患者的手术时间、CPB时间、术中阻断时间、术后呼吸机辅助时间、住院天数、术后引流量、术后并发症等指标。结果 两组均取得满意临床效果。正中切口组无手术死亡，术后Ⅲ度房室传导阻滞2例2周内均恢复，肺不张1例，胸骨愈合不良1例。右腋下小切口组术后传导阻滞3例均恢复；死亡3例，2例为肺不张致肺部严重感染并全身败血症，1例心脏畸形合并动脉导管未闭（PDA），术中未能正确处理PDA，术后患者低心排而死亡。右腋下小切口组的术后胸液量为（50.64±10.81）ml，明显少于胸骨正中切口组的术后胸液量（86.11±11.25）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时间、CPB时间、术中阻断时间、术后呼吸机辅助时间和住院天数两组之间未见统计学差异（P＞0.05）。结论 经右腋下小切口矫治先天性心脏畸形安全、有效，能有效替代正中切口剖胸矫治简单的先天性心脏畸形。术前明确诊断为选择此种切口必要条件，但对非限制性室间隔缺损、合并动脉导管的复杂畸形选择此种切口要慎重。

右腋下小切口； 胸骨正中切口； 心脏外科手术

我院胸心外科2005年9月至2014年9月，分别采用右腋下小切口与胸骨正中切口矫治婴幼儿先天性心脏病126例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组住院患者126例，平均年龄（1.0±0.2）岁，平均体重（8.5±0.3）kg。入选标准：患房缺、室缺或房缺合并室缺，并在术前均经体检、X线胸片、心电图和彩超明确诊断。所有入选者排除动脉导管未闭、右室流出道梗阻、大动脉转位等复杂先天性心脏病。

1.2 分组 将126例患者随机分成右腋下小切口组和胸部正中切口组。经右腋下小切口在CPB下修补房室间隔缺损57例，男性32例，女性25例，平均年龄（1.0±0.2）岁，平均体重（8.5±1.3）kg，其中房间隔缺损21例，室间隔缺损18例，房间隔合并室间隔缺损5例，肺动脉狭窄9例，房间隔缺损合并肺动脉狭窄4例。经胸部正中切口组69例，男性47例，女性 22例，平均年龄（1.2±0.2）岁，平均体重（5.5±2.3）kg，其中房间隔缺损24例，室间隔缺损28例，房间隔合并室间隔缺损7例，房间隔缺损合并肺动脉狭窄4例，肺动脉狭窄6例。见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 右腋下小切口 取左侧90°卧位，右上肢悬吊头架上，消毒铺巾，暴露右侧乳头，皮肤切口位于乳头与腋后线连线的后1/3，切口上段占2/3，下段占1/3，自第4肋间入胸，显露心包并于右膈神经前方1 cm纵向切开心包，将心包缝合于纱布，悬吊固定，两个胸骨撑开器撑开切口，获得满意暴露[1]。常规建立CPB，经上腔静脉插管[2]，主动脉根部置冷灌针头。手术在全麻、常温或浅低温、CPB下施行。阻断升主动脉，冷灌心停跳液，心脏停跳。切开右心房，暴露房间隔缺损或部分型心内膜垫缺损。经三尖瓣暴露室间隔缺损，所有畸形行直接缝合或绦纶片修补[3]。开放升主动脉，心脏复跳。缝闭右心房切口，常规停止CPB。缝合部分心包，腋中线第7肋间置胸腔引流管1根，逐层关胸。

1.3.2 胸部正中切口 患者仰卧位，胸部正中皮肤切口长15～20 cm，纵劈胸骨全长，纵切心包并悬吊，升主动脉及上、下腔静脉插管，建立浅低温CPB，阻断升主动脉，顺灌心停跳液，心脏停跳下修补房或室间隔缺损。若合并PDA，则在并行循环下经心包外游离结扎之[4]，开放升主动脉，心脏复跳。缝闭右心房切口，常规停止CPB。缝合部分心包，纵隔、心包各置1根引流管，钢丝缝合胸骨，逐层关胸。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.5软件进行资料整理与分析。计量资料以±s表示，采用成组设计的两样本均数比较的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后均取得满意临床效果。

2.1 右腋下切口组术后情况 右腋下切口组手术死亡3例，1例死于术中患儿合并动脉导管未闭，术后因顽固低心排综合征而死亡；2例患儿死于术后顽固性肺不张高碳酸血症，反复气管插管，最后因肺部感染而死亡。2例术中上腔静脉狭窄经心包补片加宽矫治，1例术后上腔静脉受关闭之心包压迫而狭窄，经再次开胸而缓解，3例患者出现一过性房室传导阻滞，术后均恢复；2例患儿术后拔除胸管后出现气胸；1例患儿出现右膈肌麻痹。

表1 两组切口患儿临床资料（±s，例）

表1 两组切口患儿临床资料（±s，例）

注：VSD：室间隔缺损；ASD：房间隔缺损；PDA：动脉导管未闭；PS：肺动脉狭窄。与右腋下切口组比较，aP＜0.05

组别 例数 男/女 年龄（岁） 体重（kg） VSD ASD VSD+ASD PS ASD+PS VSD/ASD+PDA右腋下切口组 57 32/25 1.0±0.2 8.5±1.3 21 17 5 9 4 1正中切口组 69 47/22 1.2±0.2 5.5±2.3a 28 18 7 6 4 6

2.2 正中切口组术后情况 正中切口组手术无死亡。1例出现胸骨哆开，二次开胸重新固定胸骨；2例出现房室传导阻滞；1例气胸；无肺不张、肺部感染、低心排出量等并发症，经对症处理，痊愈出院。见表 2、3。

表2 两组监测指标比较（±s）

表2 两组监测指标比较（±s）

注：与右腋下切口组比较，aP＜0.05

术后并发症（例）右腋下切口组 57 2.5±0.8 15.0±2.0 60±10 30±5 4.0±0.8 9.0±0.8 56±11 20正中切口组 69 2.0±0.6 25.0±2.0 58±11 28±6 3.6±0.8 10.0±0.9 75±12a 4a组别 例数 手术时间（h）开胸时间（min）CPB时间（min）术中阻断时间（min）术后呼吸机辅助时间（h）住院天数（d）术后引流量（ml）

表3 两组并发症比较（例）

3 讨论

胸部正中切口纵劈胸骨全长，可良好显露心脏和心底大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路[5,6]。但该方法手术入路创伤大；术后胸廓稳定性差，小儿术后存在钢丝异物有胸骨感染并有鸡胸的可能；术后瘢痕长，严重影响美观[7]。右腋下小切口剖胸入路位于腋前、后线间，在胸大、小肌深面潜行游离至第4肋间进胸，10 kg以下患儿可获得较好的显露[8]。两组手术时间无明显差异，但右腋下切口组由于术野暴露问题，建立体外循环的特殊方法，患儿术后有较多的并发症。该组并发症发生率为35%，正中切口组并发症发生率为5%，两组之间差异有统计学意义。正中开胸组无死亡。肺部并发症为右腋下切口组主要并发症，由于经右侧胸腔到达心包腔完成手术，需要对右肺有压迫暴露术野，肺部并发症在本组出现较多，部分患儿术后发生肺不张，血气分析有较高的二氧化碳分压，不得反复气管插管，最终出现呼吸机相关性肺炎、院内感染、脓毒败血症、多脏器功能衰竭。国内文献未见右腋下切口心脏手术致患儿死亡的报道，也未对右腋下切口手术进行详细的分组。本组有2例患儿死于肺部并发症，均为缺损大、修补时间长、合并肺动脉高压患儿。故作者建议，对10 kg以下患儿非限制性室间隔缺损，由于手术修补时间长，对肺压迫时间长，为了避免患儿的肺部并发症，需采取正中切口开胸[9]。右腋下切口患儿有1例为心脏房间隔缺损畸形合并动脉导管未闭（PDA），术前心脏彩超漏诊动脉导管未闭，术中发现，忙乱中行低温低流量，切开主肺动脉处理PDA，由于体位改变，错误将左肺动脉缝合，患儿死于术后低心排综合征。术中合并PDA是一种棘手、可怕的合并症，术前明确诊断合并畸形是右腋下切口手术的先决条件，否则会带来灾难性的后果[10]。上腔静脉狭窄是右腋下切口心脏手术的特殊并发症。本组3例患者出现上腔静脉狭窄，经心包补片加宽后解除。上腔静脉插管不顺利，插破腔静脉侧后壁，上腔静脉荷包缝合得太大，是术中术后上腔静脉狭窄的第一位因素；肿大的胸腺压迫，术中关闭心包也会造成上腔静脉狭窄。作者体会预防上腔静脉狭窄有以下几个要点：①彻底游离切除胸腺，10 kg以下婴幼儿胸腔较浅，处理胸腺比较容易。②上腔荷包应尽可能靠近上腔静脉入右房处，甚至可跨越此处，未见损伤窦房结，荷包为U型，荷包长轴与上腔长轴平行，插管时如果切断缝线应插上管，并行循环，采用Prolene线沿插管周围再次缝荷包，如果插管插出假腔，不要强行插管，这样容易插破上腔静脉壁，应拔出插管，荷包打结，重新于右房或右心耳缝荷包，换用上腔静脉直型插管，这样术野暴露稍差，但不影响完成手术。③关闭心包时少缝心包边缘。④如确实需要心包加宽，应换用细的上腔静脉插管经右心耳插入上腔静脉，套带阻断狭窄远近端，心包补片加宽修补。膈肌麻痹是右下切口的特殊并发症，本组发生1例，切开心包腔时距离膈神经太近，止血时误伤膈神经，应小心谨慎避免[11]。正中切口组有1例胸骨切口愈合不良，该患儿缺损较大，为围膜部大的室间隔缺损，经右房修补困难，手术时间较长，术后患儿纵隔发炎，切口愈合不良，经清创缝合切口愈合。右腋下切口组其他并发症与正中切口组并发症相当。右腋下切口组术后引流量显著少于正中切口组，开胸时间显著少于正中切口组。得益于右腋下切口避开了胸骨和前纵隔，减少了开胸时间。

总之，右腋下切口切口隐蔽，属美容切口，对10 kg以下先心病患儿应选择性使用，会取得良好的效果。术前明确诊断为使用此切口的先决条件[12]。若患儿畸形复杂，预计手术时间长，应避免使用右腋下切口。

［1]Cosgrove DM，Sabik JF.Minimally insasive approach for aortic valve operation.Ann Thorac Surg，1996，62：596.

［2]Laussen PC，Bichell DP，Mcgowan FX，et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy.Ann Thorac Surg，2000，69：591-592.

［3]刘迎龙，阎军，李守军，等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用.中国微创外科杂志，2003，3：382-383.

［4]吴清玉，罗国华，李守军，等.胸部不同切口治疗小儿常见先天性心脏病的比较.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11：81-83.

［5]Dave HH，Comber M，Solinger T，et al.Mid-term results of right axillary incision for repair of a wide rage of conginital cardiac defects.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35：846-869.

［6]季巍，周晓辉，王水云，等.胸骨上段小切口在心脏瓣膜手术中的应用.中国医药，2013，8：1066-1068.

［7]Li QG，Wang PF，Wang DJ.The right ventical infra-axillary incision formitralvalvereplacement.JCardiothoracic Surg，2010，7：104-106.

［8]Wang Q，Li Q，Zhang J，et al.Ventricular septal defects closure using a minimal right ventical infra axillary thoracotomy seven years experience in 274 patients.Ann Thorac Surg，2010，89：552-555.

［9]施超，刘学刚，唐震，等.275例右胸小切口在心内直视手术中的应用.中华全科医学，2012，9：36-38.

［10]李庆国，潘俊，王强，等.右腋下直小切口心内直视手术的解剖学基础与临床应用.中国临床解剖学杂志，2012，30：108-110.

［11]何振波，张福维，李东涛，等.右腋下侧切口在体外循环心内直视手术中的临床应用（附63例报告）.广西医科大学学报，2012，29：458-460.

［12]何发明，王平凡，梁志强，等.右腋下小切口心脏直视手术3012例的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17:247-249.

Clinicially study mini incision in bellow 10 kg infants cardic surgery operation

WEI Xiang-yang，SUN Ying-min，SONG Zhi-bin.The Cardiac Surgery Department of First Filiate Hospital of Henan Science and Technology University，Luoyang 471000，China

WEI Xiang-yang，E-mail：wxydxj2001@163.com

ObjectiveComparing the results of cardiopulmonary bypass（CPB）operation between the right axillary incision and the sternal incision in treatment of infants congenital heart disease.MethodsA total of 126 cases of our cardiac surgery center from September 2005 to September 2014 in this study were divided into right subaxillary small incision group and sternum midline incision group，the average age of the group were（1.0±0.2）years old，mean body weight of the group were （8.5±0.3）kg.57 cases conginital heart dieases were repaired through a small incision under the right armpit the other 69 cases were repaired through a sternal incision.Two groups of patients were compared operative time，CPB time，blocking time intraoperative，postoperative ventilation time，length of stay，postoperative drainage，postoperative complications and other indicators.ResultsBoth groups achieved satisfactory clinical results，the sternaltomy incision was no operative mortality，postoperative Ⅲdegree atrioventricular block in two cases，were recovered two weeks after，no operative mortality，3 cases were Ⅲdegree atrioventricular block and recoveryed in right armpit group，three cases of death，two were atelectasis caused by lung atelectasis and systemic sepsis in patients with serious infections，one case of cardiac malformation combined patent ductus arteriosus（PDA），PDA were failed to deal properly and the patiants were died of postoperative low cardiac output.Thoracic drainage of right axillary incision group（50.64±10.81）ml was significantly less than the amount of median sternotomy incision group（86.11±11.25）ml，there was a significant difference（P＜0.05）and the complication of right axillary incision group was significantly more than the amount of median sternotomy incision group.The operative time，CPB time，intraoperative blocking time，postoperative ventilation time and hospital stay of two groups was no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe right axillary incision correction of congenital heart defects are safe，effective，and can effectively replace the median thoracotomy incision treatment of some common children atrial septal defect，ventricular septal defect，atrial septal defect combined ventricular septal defects and other congenital heart defects.Corect preoperative diagnosis are necessary and sufficient condit but for non-restrictive ventricular septal defect，complex malformation conbined PDA，selection of this incision are prudently.

Right axillary incision； Median sternotomy； Cardiac surgery operation

471000 河南省洛阳市，河南科技大学第一附属医院心脏外科

卫向阳，E-mail：wxydxj2001@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．019

R654.2

B

1672-5301（2015）08-0747－04

2015-01-16）