田兵 臧倩 孙翱燕 信玉 王微 葛华

临床研究

替米沙坦对ACS患者侧支循环形成的作用及与Akt/GSK-3β表达的相关性研究

田兵 臧倩 孙翱燕 信玉 王微 葛华

目的 观察血管紧张素受体抑制剂替米沙坦对糖代谢基因Akt/GSK-3β在ACS患者血液中的表达及侧支循环形成的影响。方法 选择2010年6月至2014年4月于沈阳医学院奉天医院心内科就诊的80例ACS患者（男性46例、女性34例），随机分为替米沙坦20 mg/d治疗组（40例）和对照组（未给予替米沙坦，40例），行冠脉造影和血生化、Akt/GSK-3β检查，6个月后再次复查造影及血生化检查。结果 侧支形成的相关性与磷酸化的血清Akt表达呈负相关（r=-0.852，P＜0.01）。血清GSK-3β浓度是影响冠脉侧支形成的独立影响因素（P＜0.01，OR=0.875，95%CI 0.779～0.940）。结论 ACS可影响患者糖代谢基因Akt/GSK-3β的表达。替米沙坦通过促进侧支循环形成起到对心肌的保护作用。

替米沙坦； 急性冠脉综合征； 糖代谢基因； 血管紧张素受体抑制剂； 侧支循环

心脏存在一种微小的血流通道，其直径为20～50 μm。当冠状动脉发生闭塞或重度狭窄时，这种微小的血流通道将开放，并最终形成冠状动脉侧支循环（CCC）。限制坏死心肌面积、维持梗死周围心肌细胞、保护心室功能甚至降低病死率均与侧支循环的建立与形成有关[1]。

本研究通过对替米沙坦治疗前后急性冠脉综合征（ACS）患者Akt/GSK-3β信号通路表达的测定及侧支循环形成的分级，探讨Akt/GSK-3β信号通路对ACS患者侧支循环形成的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年6月至2014年4月于沈阳医学院奉天医院心内科就诊的80例ACS患者，男性 46 例，女性 34 例，年龄 40～60（50.2±9.6）岁。入选病例均予以告知并签署知情同意书。

入选标准：①年龄＜70岁。②经冠脉造影发现存在一支血管闭塞，并且无侧支通道形成；未予溶栓及支架植入治疗。③超声心动图无心肌形态学改变和严重瓣膜病变，LVEF＞45%。④无肾功能不全，无贫血，肝功能正常。闭塞的持续时间通过以下几点来判断：最后一次ACS发作的时间、基础临床表现和之前的冠脉造影[2]。所有患者采用经股动脉或者桡动脉途径，常规行冠状动脉造影术。在我们中心要求左冠4个体位、右冠2个体位，如果造影显影不清或者术者有特殊要求，可增加体位。

排除标准：脑卒中病史，恶性肿瘤，继发性高血压，糖尿病，肝肾功能不全，扩张型心肌病及肥厚型心肌病患者，或在随访期间行闭塞血管介入治疗的患者或CABG患者。

入选患者80例，随机分为替米沙坦20 mg/d治疗组（40例）和对照组（40例）。对照组未给予替米沙坦，余治疗方案相同。药物包括阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂和阿托伐他汀。6个月后再次复查造影。

1.2 方法

1.2.1 造影检查 ACS患者在发病后1～7 d内行冠脉造影检查，证实一支冠脉血管闭塞，无明显侧支循环形成，且未行冠脉介入治疗及溶栓治疗。服药6个月后再次复查冠脉造影。

1.2.2 血清学检查 入选病例首次冠脉造影术后空腹12 h以上采血5 ml，以3000 r/min离心15 min，取血清存于-80℃，测定Akt/GSK-3β。治疗组给予替米沙坦20 mg/d口服6个月。治疗组及对照组均于6个月后复查造影，于冠脉造影术后空腹12 h再次采血5 ml，以相同转速及时间超速离心，于-80℃存取血清，并测定Akt/GSK-3β。

1.2.3 冠状动脉侧支循环评价 2位心血管介入医师独立阅片（其工作时间均在3年以上），并对侧支分级。如有差异，则由第3位医师评定。

分级方法按照Rentrop分级方法评分。0级：侧支循环通道无任何充盈。1级：病变血管的侧支可有循环充盈，但心外膜下血管段不能被充盈。2级：部分心外膜下血管段可被侧支循环充盈。3级：整个心外膜下血管段均可被侧支循环完全充盈[3]。侧支循环形成不良为0级和1级，侧支循环形成良好为2级和3级。

1.2.4 Akt、GSK-3β基因表达的测定 ELISA试剂盒由美国Invitrogen公司提供。应用试剂：①终止液；②标准洗液；③辣根过氧化物酶稀释液；④辣根过氧化物酶；⑤标准染色剂；⑥Akt、GSK-3β抗体覆盖的96孔板；⑦抗Akt、GSK-3β的抗体；⑧Akt、GSK-3β标准液。利用ELISA Plate Reader分光光度计测量蛋白表达。据测量结果及标准曲线推算公式计算样品的蛋白含量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析。采用t检验比较Akt、GSK-3β的表达，多元线性回归分析相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料 入组的两组共80例患者在年龄、性别、高血压史、体重指数、用药情况等方面比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 男/女 年龄（岁） 体重指数（kg/m2） 心率（次/min） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg）对照组 40 22/18 65.38±4.80 27.36±3.79 70.55±7.15 134.85±12.61 70.57±7.65治疗组 40 24/16 60.85±7.65 28.31±2.80 73.80±5.86 138.75±11.56 78.35±5.92

按照Rentrop方法，治疗组中侧支循环良好28例，侧支循环不良12例；对照组侧支循环良好19例，侧支循环不良21例。观察组与对照组比较差异有统计学意义，治疗组侧支循环形成好于对照组。见表2。

2.2 Akt、GSK-3β基因表达 替米沙坦治疗前后Akt、GSK-3β 表达差异有统计学意义（P＜0.05）。经替米沙坦治疗后治疗组Akt降低，GSK-3β表达增加（见表3）。 两组间Akt、GSK-3β表达差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 磷酸化Akt表达与侧支形成的相关性 采用Spearman相关分析结果显示，血清Akt浓度与冠脉侧支循环形成分级呈负相关（r=-0.846，P＜0.01)。

2.4 冠脉侧支循环形成的影响因素分析 采用Binary logistic回归分析法评价血清GSK-3β浓度对侧支形成的影响，结果示血清GSK-3β浓度是影响冠脉侧支形成的独立影响因素（P＜0.01，OR=0.875，95%CI 0.779～0.940）。

表2 两组侧支循环分级及循环情况比较（例）

表3 Akt、GSK-3β 基因表达组间比较（±s）

表3 Akt、GSK-3β 基因表达组间比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与给药前比较，bP＜0.05

组别Akt（ng/ml）GSK-3β（ng/ml）给药前 给药后 给药前 给药后对照组 1.14±0.98 0.95±0.14 0.05±0.03 0.04±0.05治疗组 3.38±1.08a 2.56±0.87b 0.29±0.14a 0.64±0.28b

3 讨论

既往研究表明，ACS患者口服血管紧张素受体抑制剂（ARB）可明显降低死亡率及心脏事件的发生率[4]。替米沙坦通过干预Akt/GSK-3β信号通路表达，促进侧支通道的形成。近来的研究证实，血管紧张素受体抑制剂有改善糖代谢的作用[5]。通过干扰Akt/GSK-3β信号，替米沙坦作用于胰岛素受体可进一步影响糖代谢[6]，其作用包括调节糖酵解、增加心肌收缩功能、增加蛋白合成、减少细胞凋亡。Akt是一种关键介质，介导多种细胞类型的细胞大小和生存[6,7]。本研究结果显示，通过替米沙坦治疗后侧支循环形成明显改善，而Akt、GSK-3β表达的逆向改变存在显著性差异（P＜0.05），推测是通过抑制Akt磷酸化从而增加GSK-3β磷酸化，进而促进侧支循环形成。本试验的多元线性回归证实Akt与侧支循环相关，也进一步说明了侧支循环形成与Akt和GSK-3β信号通路存在一定的关系。

目前临床评估冠脉侧支循环建立状况的常用方法有MRCA（磁共振冠脉造影法）、CAG（冠状动脉造影法）和超声。因均有一定局限性，必然要寻找高敏感性与可靠性的血液指标。侧支循环的建立对ACS患者可以减少临床症状，提高左室收缩功能，减少外科CABG，最重要的是可以提高生存率，改善患者生活质量[8-10]。

本研究结果显示，冠脉侧支Rentrop分级良好的2、3级患者，血清AKt水平低于Rentrop分级0、1级组患者。Spersman相关分析显示，血清AKt浓度与冠脉侧支循环形成呈负相关，这与国外相关文献报道相符[11]。同时血清GSK-3β浓度经Logistic回归方法分析显示其影响冠脉侧支形成，因此，可以通过检测血清中Akt/GSK-3β浓度，对冠脉侧支形成的情况进行预测。

本研究入选的病例数量有限，其他降压药物对该信号通路的影响有待进一步研究，期待进一步进行更大样本与更长周期的研究。

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The role of Telmisartan in the formation of collateral circulation in patients with ACS and its correlation with Akt/GSK-3 expression

TIAN Bing＊，ZANG Qian，SUN Ao-yan，et al.＊Vasculocardiology Deparment，Shenyang Medical College Affiliated Fengtian Hospital，Shenyang 110024，China

GE Hua，E-mail：diyuzhimen@yeah.net

ObjectiveTo vestigate the expression of Akt/GSK-3β in ACS and the effect of Telmisartan on them.MethodsBetween June 2010 and Aprial 2014，80 patients of ACS were randomized into two groups：control group（n=40），Telmisartan treatment group（n=40）.Six months later，coronary angiography was used to assess collateral circulation，and the samples of hearts were analyze by Realtime PCR and Western blot.Consecutive retrograde CTO interventions were performed at our center.Patient characteristics，collateral channel，the relationship between procedural outcomes and collaterals and in-hospital clinical events were ascertained.The samples of blood were analyzed by Realtime PCR and Western blot.ResultsTo compare with the two groups，Akt was decreased significant and show negative relationship with the formation of collateral channel（r=-0.852，P＜0.01）.ConclusionThe ACS patients had an influence on the glucose metabolic Akt/GSK-3β，Telmisartan might have the protective effect on ischemia heart by improving the formation of collateral channel.

Telmisartan； Acute coronary syndrome； Glucose metabolism； Angiotensin receptor blocker（ARB）； Collateral circulation

辽宁省自然基金资助课题（项目编号：20102219）

110024 辽宁省沈阳市，沈阳医学院附属中心医院循环科（田兵、孙翱燕、信玉、王微、葛华），耳鼻喉科（臧倩）

葛华，E-mail：diyuzhimen@yeah.net

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．008

R543.3

A

1672-5301（2015）08-0703－03