赵佳佳 杨展 张利娟 张宝凤 张海涛 张辉

病例讨论

巨大无痛性主动脉夹层患者一例

赵佳佳 杨展 张利娟 张宝凤 张海涛 张辉

主动脉夹层； 巨大； 无痛

Aortic dissection； Huge； Painless

1 病例资料

患者男性，71岁，因“间断头晕5年余，咳嗽4月”于2014年4月24日入院。5年前因测血压205/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）被诊断“高血压”，此后间断于头晕时口服降压药物，时测血压均高于200/100 mm Hg。4个月前无明显诱因出现咳嗽，伴少量白色黏痰，无发热、胸闷、胸痛、恶心、呕吐等不适，未在意，未行诊治。5 d前至当地医院行胸部CT发现降主动脉处增宽，遂行胸腹主动脉双源CT示“主动脉夹层Ⅲ型”。既往体健，3年前因“前列腺增生”行“前列腺切除术”，无糖尿病、冠心病史。入院后查体:T 36.2℃，P 70次/min，R 18次/min，右侧BP 211/106 mm Hg，左侧BP 206/103 mm Hg，颈静脉无充盈，右侧颈静脉搏动明显，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动向左下移位至腋前线，心率70次/min，律齐，第一、二心音明显增强，A2＞P2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹部肚脐正上方可闻及Ⅳ级血管杂音，双侧髂动脉未闻及血管杂音，双侧足背动脉搏动一致。血生化：D二聚体4.1 μg/ml，纤维蛋白降解产物6.0 μg/ml，C-反应蛋白26 mg/L，中性粒细胞86.8%，肝肾功能、心肌酶、心肌标志物等均正常。心电图未见明显异常；彩超结果示EF 57%，室间隔厚度15 mm，左室后壁厚度12 mm，左室舒张功能减低。入院后给予重症监护、心电监护，绝对卧床，同时给予镇静、镇咳、降压、控制心率、防止便秘等治疗，使血压波动于100～110/60～70 mm Hg，心率60～70次/min。病情稳定后再次行胸腹部主动脉双源CT示（图1）：降主动脉及腹主动脉增粗，管腔内可见内膜瓣移位及真假两腔，真腔较假腔小，假腔向下撕裂至左侧髂总动脉近段；主动脉峡部右后壁可见夹层上端破口，左侧髂总动脉近段右后壁可见夹层下端破口；腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉均有真腔供血。后行主动脉腔内隔绝术，植入主动脉覆膜支架。术后病情平稳，好转后出院。从发病至出院，患者未出现任何疼痛表现。

图1 患者胸腹主动脉双源CT

2 讨论

主动脉夹层（aortic dissection，AD）为临床上少见的心血管急症，病死率仅次于急性心肌梗死，位居心血管疾病第二位[1]，近年来发病率呈上升趋势[2]。如未及时诊治，发病48 h内，患者病死率以每小时增加1%的速度增长，1周后达到70%，3个月后高达90%[3]。本例患者高血压史5年，血压常在200/100 mm Hg，且未规律控制，故长期高血压且血压波动过大与夹层形成有关。本例患者没有突发持续性胸背部撕裂样或刀割样疼痛等主动脉夹层的典型症状，唯一的临床表现为头晕与咳嗽。撕裂范围广，从左锁骨下动脉下缘直至左侧髂总动脉处，故考虑此患者夹层的形成为一慢性过程。此患者无典型胸背疼痛的原因可能有：①夹层上下均有破口，使其对感觉神经丛较多的主动脉外膜冲击力小，侧压低；②夹层分离进展缓慢，慢性牵张刺激可使痛阈升高；③夹层范围广，但未影响重要脏器供血，故无脏器疼痛表现；④老年人痛阈高，加之患者有长期头晕病史，致其对疼痛不敏感。本例患者为主动脉夹层Ⅲ型，撕裂范围非常广，但却未累及腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉、髂动脉血供，临床上实为少见。对主动脉夹层缺乏诊断意识和警惕性，是造成误诊的主要原因[4]。本例报告给我们的启示是：①高血压患者应及早接受规范化治疗，将血压控制在合适范围，以减少发展为主动脉夹层的可能性。②对于有严重高血压史且血压长期控制不佳的老年患者，就诊时即使无典型症状，临床医生也应高度警惕主动脉夹层的可能。

［1]张静，高潮，姜玉娟，等.B型急性主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析.中国心血管病研究，2015，13：439-442.

［2]肖幸，马业新，刘晓晴．主动脉夹层110例临床分析．内科急危重症杂志，2008,14：194-195．

［3]罗芳，周宪梁，惠汝太．主动脉夹层的诊断进展．内科急危重症杂志，2007，13：266-269．

［4]张向立，王立成，边涛，等.12例主动脉夹层误诊分析.中国心血管病研究，2012，10：347-349.

450014 河南省焦作市，郑州大学第二附属医院心内科

张辉，E-mail:zzzjs@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．024

R543.1

B

1672-5301（2015）08-0767－02

2015-04-30）