夏金喜 肖建民 万德立 冯丽燕

临床研究

急性冠脉综合征PCI术后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性与氯吡格雷抵抗及临床预后的关系

夏金喜 肖建民 万德立 冯丽燕

目的 探讨急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性与氯吡格雷抵抗及临床预后的关系。方法 入选310例急性冠脉综合征行PCI术的患者，采用生物传感器基因芯片技术检测所有患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型，根据基因型分为强代谢组（未携带突变基因，681GG/636GG）、中代谢组（携带一个突变基因，681GA/636GG,681GG/636GA）和弱代谢组（携带2个突变基因，681GA/636GA,681AA/636GG,681GG/636AA）。采用全流式细胞术定义氯吡格雷抵抗。分析各组之间氯吡格雷抵抗发生率的差异。观察各组12个月随访支架内血栓与心血管事件发生率。结果 强代谢组、中代谢组、弱代谢组分别为137例（44.2%）、134例（43.2%）和39例（12.6%），三组之间氯吡格雷抵抗发生率差异有统计学意义。12个月随访中弱代谢组心血管不良事件发生率显著高于强代谢组（P＜0.05），其中非致死心梗和支架内血栓发生率显著高于强代谢组（P＜0.05），而死亡及再次血运重建率比较未见统计学差异（P＞0.05）；中弱代谢组再次住院率也显著高于强代谢组。结论 急性冠脉综合征患者PCI术后CYP2C19*2、CYP2C19*3基因变异氯吡格雷抵抗发生率更高，支架内血栓及心血管不良事件发生率明显升高。

冠状动脉疾病； 基因多态性； 氯吡格雷； 抗药性； 预后

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，是心血管疾病患者住院、致死、致残最重要的病因。指南明确推荐ACS高危患者行介入治疗可以改善预后和（或）症状，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗被临床指南广泛推荐。氯吡格雷仍然是我国应用最为广泛的P2Y12受体拮抗剂，临床观察其在不同患者间反应存在明显的个体差异。已有研究提示，CYP2C19*2基因突变影响氯吡格雷抗血小板效果及临床预后；亦有少量报道[1,2]表明，CYP2C19*3可能有相似作用。目前国内外大多采用PCR法研究CYP2C19基因型，这种方法只能对指定基因做单个位点检测，无法一次性全面检测CYP2C19无功能基因型。本研究应用的生物传感器基因芯片，可一次固定大量已知序列的DNA片断，利用该技术平台独特的传感器原位信号放大技术，使检测信号达到肉眼判读水平，以分辨基因型别[3,4]，具有一次性检测氯吡格雷主要耐药基因型——CYP2C19无功能性基因型（*2、*3、*4、*5）的能力，形成氯吡格雷耐药生物传感器基因芯片。本研究采用该芯片技术研究CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性与ACS患者PCI术后氯吡格雷抵抗及临床预后关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 序贯入选2013年6月至2014年6月于暨南大学附属东莞医院心内科住院并接受PCI治疗的ACS患者，诊断标准符合中华医学会2012年非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南或2009年急性心肌梗死诊治指南，要求年龄＞18岁且签署知情同意书。排除标准为：年龄＜18岁或未签署知情同意书；中度以上贫血；严重肝肾功能不全；心源性休克；同时使用其他抗凝抗血小板药物如GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂、替格瑞洛、华法林等；预期不能使用双联抗血小板药物1年。

1.2 治疗方法 所有患者于冠状动脉介入前6 h内给予氯吡格雷300 mg，次日起75 mg/d维持，阿司匹林100 mg/d维持。所有患者入院后3 d内行冠状动脉造影，根据冠脉病变情况植入药物洗脱支架。术后规律服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，维持12个月。服用氯吡格雷前及服药后24 h采静脉血。

1.3 基因检测 所有入选患者入院24 h内取静脉血4 ml送检，采用项目组成员宋家武博士研发的细胞色素氧化酶 P450（Cytochrome P450）2C19（CYP2C19） 基因芯片同时检测 CYP2C19*2、CYP2C19*3两个主要氯吡格雷抵抗基因型，CYP2C19*2表型为681GG/681GA/681AA，CYP2C19*3表型为636GG/636GA/636AA。根据检测结果分为强代谢组（未携带突变基因，681GG/636GG）、中代谢组（携带1个突变基因，681GA/636GG，681GG/636GA和弱代谢组（携带2个突变基因，681GA/636GA，681AA/636GG，681GG/636AA）。

1.4 氯吡格雷抵抗定义 于负荷量氯吡格雷使用6～12 h取静脉血，按照Stago公司的VASP/P2Y12试剂盒操作说明进行，使用全流式细胞术测定血管舒张剂刺激磷酸蛋白（VASP）磷酸化程度，根据静息态和激活态时矫正的平均荧光强度计算，VASP index=［（MFIPGE1-MFIPGE1+ADP）/MFIPGE1]×100。氯吡格雷抵抗定义为VASP index≥50%。

1.5 临床随访 术后通过入院记录、门诊记录、电话随访及CAG复查，随访术后12个月心血管不良事件的发生情况，包括死亡、再次血运重建术、支架内血栓形成、非致死心肌梗死及再次住院。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计。计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共入选患者310例，男性168例，女性 142 例，年龄 39～73（54.6±10.6）岁；其中不稳定型心绞痛108例、急性ST段抬高型心肌梗死122例、急性非ST段抬高型心肌梗死80例。

2.2 基因型检测及分组情况 强代谢组、中代谢组、弱代谢组分别为 137例（44.2%）、134例（43.2%）和39例（12.6%）（表 1）。三组之间性别、年龄、家族史、吸烟史、糖尿病史、高血压史、LDL-C、HGB均未见统计学差异，三组植入支架数亦未见统计学差异。见表2。

表1 不同基因型检测及分组情况

表2 三组患者一般资料及PCI情况比较［±s，例数及百分率（%）]

表2 三组患者一般资料及PCI情况比较［±s，例数及百分率（%）]

组别 例数 男/女 年龄（岁） 家族史 吸烟史 糖尿病史 高血压史 LDL-C（mmol/L） HGB（g/L） 支架数（个）强代谢组 137 78/59 53.6±9.7 13（9.5） 69（50.1） 33（24.1） 92（67.2） 3.63±0.80 112.1±11.8 1.6±0.5中代谢组 134 69/65 59.3±8.5 6（8.7） 57（42.5） 37（27.6） 82（61.2） 4.06±1.10 121.8±10.9 1.3±0.8弱代谢组 39 21/18 55.1±10.5 3（7.7） 16（41.0） 11（28.2） 19（48.7） 4.12±1.00 109.6±12.9 1.7±0.7 P值 0.362 0.133 0.260 0.152 0.353 0.070 0.211 0.273 0.114

2.3 各组氯吡格雷抵抗情况 强代谢组、中代谢组、弱代谢组氯吡格雷抵抗发生分别为8例（5.8%）、42例（31.3%）和 18例（46.2%），三组之间氯吡格雷抵抗发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 随访情况 所有病例均完成12个月的临床随访。考虑到中代谢组、弱代谢组均为携带突变基因组，随访时为体现基因突变与否的差别，将其合并为中弱代谢组。临床随访强代谢组主要终点心血管不良事件发生率显著低于中弱代谢组（P＜0.05），其中非致死心梗和支架内血栓发生率显著低于中弱代谢组（P＜0.05），而死亡及再次血运重建率两组比较未见统计学差异（P＞0.05）；强代谢组再次住院率也显著低于中弱代谢组（P＜0.05）。见表3。

表3 随访12个月心血管事件发生情况比较［例数及百分率（%）]

3 讨论

随着国人生活水平的提高及生活方式改变，冠心病发病率越来越高，ACS已经成为心血管内科患者就诊的重要原因之一。其共同的病理基础为斑块不稳定基础上的血栓形成完全或不完全阻塞冠状动脉。抗血小板治疗通过抑制血小板的黏附、聚集和释放，从而阻抑冠脉内血栓形成，在ACS治疗中非常重要[5]。临床试验及指南已经证实，高危患者接受介入治疗改善症状及临床预后，而PCI术后双联抗血小板既往可以预防支架内血栓形成及再狭窄，改善患者预后[6]。氯吡格雷是我国抗血小板治疗最常用的药物之一，应用非常广泛[7]。研究发现，不同患者使用氯吡格雷后抗血小板作用和临床效果存在着个体差异，部分患者反应欠佳，考虑为药物低反应性，临床称之为氯吡格雷抵抗。其发生机制复杂，研究提示可能与药代动力学、剂量使用不足、药物相互作用等原因有关。另外越来越多的证据表明，遗传基因多态性与其密切相关，其中CYP2C19基因备受关注。

CYP2C19基因多态性在不同种族中表达频率不同，中国汉族中弱代谢型比例较哈萨克族和维吾尔族高。国外一项研究[8]利用VerifyNow-P2Y12检测健康志愿者血小板活性，PRU≥230定义为氯吡格雷低反应。结果发现氯吡格雷低反应为46.7%，其中突变者占多数，但也存在非突变者，而完全突变者均为氯吡格雷低反应。由此可见，CYP2C19基因型与氯吡格雷抵抗密切相关。本研究发现，强代谢组、中代谢组、弱代谢组分别为137例（44.2%）、134例（43.2%）、39例（12.6%），三组之间氯吡格雷抵抗发生率比较差异有统计学意义，强、中、弱代谢组分别为5.8%、31.3%、46.2%，提示本地区进行CYP2C19基因型检测可预测氯吡格雷抵抗发生概率，对中弱代谢组要更加警惕，必要时调整药物剂量或种类。

然而，基因检测结果和临床预后关系如何更值得临床重视和关注。国外文献[9]报道，CYP2C19*2基因突变增加介入治疗患者的风险，提示CYP2C19*2基因多态性可能与PCI治疗后抗血小板药物的临床疗效有关。有研究[10,11]证明，CYP2C19*2基因突变可增加心脑血管事件发生率，影响临床预后。另一项研究[2]分析2485例PCI治疗的患者，发现携带CYP2C19*2基因是发生支架内血栓的独立危险因素。联合CYP2C19*2、CYP2C19*3基因检测结果与临床预后关系本研究作了初步探索。本研究随访12个月发现，中弱代谢组死亡率和强代谢组之间未见统计学差异，但总的主要联合心血管不良事件发生率显著高于强代谢组，表现为非致死心梗和支架内血栓发生率显著升高，证明CYP2C19*2、CYP2C19*3基因变异影响临床预后。本研究还发现，中弱代谢组再次住院率也显著高于强代谢组，再次住院机会显著升高，必然增加医疗费用及家庭社会负担。考虑到氯吡格雷耐药生物传感器基因芯片检测的便利性，临床上对ACS植入支架这一类高危患者，进行CYP2C19*2、CYP2C19*3基因检测，对指导临床具有重要意义。本研究样本量相对较小，尚待进一步大规模临床试验证实。

［1]Collet JP，Hulot JS，Pena A，et al.Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction：a cohort study.Lancet，2009，373：309-317.

［2]Sibbing D，Stegherr J，Latz W，et al.Cytochrome P450 2C19 loss-ot-function polymorghism and stent thrombosis percutaneous coronary intervention.Eur Heart J，2009，30：916-922.

［3]宋家武，信芝，姚蓝，等.高灵敏度薄膜生物传感器基因芯片系统的研制.世界华人消化杂志，2008，16：1628-1633.

［4]宋家武，杨又春.一种高灵敏度生物传感器基因芯片及临床诊断技术.ZL2006 10024197.8 2006.

［5]Massberg S，Schulz C，Gawaz M.Role of platelets in the pathophysiology of acute coronary syndrome.Semin Vasc Med，2003，3：147-162.

［6]Savi P，Herbert JM.Clopidogrel and ticlopidine：P2Y12 adenosinediphosphate-receptorantagonistsfortheprevention of atherothrombosis.Semin Thromb Hemost，2005，31：174-183.

［7]吴静，徐亮，杜华，等.氯吡格雷对急性冠脉综合征患者PCI术后超敏C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α的影响.疑难病杂志，2012，11：575.

［8]Nasyuhana Sani Y，Sheau Chin L，Luen Hui L，et al.The CYP2C19（*）1/（*）2 Genotype Does Not Adequately Predict Clopidogrel Respose in Healthy malaysian volunteers.Cardiol Res Pract，2013，2013：128795.

［9]Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events.N Engl J Med，2009，360：363-375.

［10]Ari H，Ozkan H，Karacinar A，et al．The effect of high-dose elopidogrel treatmENT in patients with clopidogrel resistance（The EFFICIENT Trial）.Int J Cardiol，2012，157：370-384.

［11]Mega JL，Closee SL，Wiviott SD，et al.Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel.N Engl J Med，2009，360：354-362．

Relationship between CYP2C19*2，CYP2C19*3 gene polymorphism and Clopidogrel resistance and clinical prognosis of acute coronary syndrome patients implanted with drug-eluting stents

XIA Jin-xi，XIAO Jian-min，WAN De-li，et al.Department of Cardiology，Jinan University Affiliated Hospital of Dongguan，The Fifth People′s Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

ObjectiveTo investigate the correlation between CYP2C19*2，CYP2C19*3 gene polymorphism and Clopidogrel resistance and clinical prognosis of acute coronary syndrome（ACS）patients implanted with drug-eluting stents.MethodsTotally 310 patients that undergone percutaneous coronary intervention （PCI）were enrolled.CYP2C19*2，CYP2C19*3 genotype were detected using biosensors of gene chip technique.Patients were divided into strong metabolism group（not carrying mutant gene，681GG/636GG），moderate metabolism group（carrying a mutant gene，681GA/636GG，681GG/636GA），weak metabolism group（carrying two mutant gene，681GA/636GA，681AA/636GG，681GG/636AA）.Clopidogrel resistance was definited using flow cytometry technique.The twelve-month clinical endpoint（death，myocardial infarction，coronary revascularization and stent thrombosis）and rehospitalztion rate were compared.ResultsThere were 137 cases（44.2%）of strong metabolism group，134 cases（43.2%）of moderate metabolic group and 39 cases（12.6%）of weak metabolism group.Incidence of Clopidogrel resistance was significantly different in three groups.During 12 months follow-up，the incidence of major adverse cardiovascular events was significantly higher in moderate-weak metabolism group than that in strong metabolism group（P＜0.05），wherein the incidence of non fatal myocardial infarction and stent thrombosis were significantlyhigher.Hospitalization for cardiovascular events was also significantly higher in moderate-weak metabolism group meanwhile（P＜0.05）.ConclusionCYP2C19*2，CYP2C19*3 gene variation of ACS patients after PCI has higher incidence of Clopidogrel resistance，increase the risk of stent thrombosis and cardiovascular adverse events.

Coronary artery disease； Gene polymorphism； Clopidogrel； Drug resistance； Prognosis

523900 广东省东莞市，暨南大学附属东莞医院，东莞市第五人民医院心血管内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．015

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0731－04

2015-03-12）消 息