■ 王 祥 博士生（北京大学经济学院 北京 100871）

健康经济学视角下医疗保险中的选择效应研究

■ 王 祥 博士生（北京大学经济学院 北京 100871）

逆向选择问题也是健康经济学的主要研究对象之一，经典的理论和实证研究以解释和验证逆向选择为主，但是，已经有部分经济学家通过实证研究发现了正向选择的存在，并试图为正向选择提供新的理论解释和更多的实证支持。本文通过对最新的实证与理论研究成果进行辨析，并以此为基础，对我国新农合实施过程中的逆向选择问题进行实证分析，并提供一种新的理论解释。

逆向选择 风险态度 新农合

引言

“柠檬市场”中的逆向选择问题是Akerlof（1970）、Rothschild and Stiglitz（1976）首先提出并加以研究的，他们认为，医疗保险市场就是一个典型的“柠檬”市场而必然出现逆向选择。经过诸多经济学家的探讨和发展，信息不对称将导致医疗保险市场出现逆向选择问题而使得竞争无效率，这是医疗保险理论的一个经典结论。

相比于逆向选择问题的理论研究，国外相应的实证研究文献更加丰富，其中的绝大多数文献均证明了逆向选择在医疗保险市场中的存在。同时，随着我国三大医疗保险体系的依次建立，在我国实现医疗保险体系全覆盖之前，逆向选择问题是很有可能发生的，这已经得到了一些实证文献的验证。

根据以上理论和实证研究成果，医疗保险市场出现逆向选择似乎是一种必然现象。但是，已经有部分经济学家通过实证研究发现了正向选择的存在，并试图为正向选择提供新的理论解释和更多的实证支持。Fang、Keane and Silverman（2006），Finkelstein and McGarry（2006）发现，在美国的Medigap市场（Medicare的补充保险）和长期护理保险市场，存在正向选择，体现为更有可能购买这两种保险的个人具有更低的预期医疗支出。Cutler、Finkelstein and McGarry（2007）提出了以个人对风险的容忍度差异来解释正向选择行为，即如果个人对风险的容忍度很低，这会导致两方面的效应，一是因个人厌恶风险而更有可能购买保险，另一方面是由于厌恶风险而更少地使用风险行为或更多地使用减少风险的行为，这进一步会导致个人具有更低的预期损失。因此，个人对风险的低容忍度导致更高的保险购买概率和更低的预期损失同时出现，这就是正向选择。同时，Cutler等人采用是否抽烟、是否喝酒、所参与职业的死亡率、保健预防行为的使用情况和安全带的使用情况作为刻画风险态度的指标，并以这些态度指标作为自变量分别对“是否购买保险”和“预期损失”这两个变量回归，他们发现美国的养老保险市场存在逆向选择，护理保险市场存在正向选择，而医疗保险市场的选择效应不明确。

值得指出的是，虽然Cutler等人的理论和实证研究为正向选择理论提供了一种较为可靠的理论解释和一个新的实证分析框架，但Cutler等人的理论解释和实证框架实际上并不匹配。Cutler等人的实证框架通过分别验证风险行为对保险购买行为和预期损失的效应，以证明不同选择效应的存在。一般地，我们认为风险行为与预期损失必然存在正相关关系，这进一步导致使用风险行为的个人更有可能购买医疗保险，因为此时发生预期损失的风险很大。同时，风险行为表示个人的风险态度为风险偏好，而这又会导致个人购买医疗保险的意愿和可能性下降。个人将权衡风险态度对保险购买的两方面的效应，如果我们最终观察到风险行为与保险购买之间存在负相关关系，即正向选择，则其中的解释应为，风险态度对保险购买的效应，大于预期损失对保险购买的效应。预期损失即为风险本身，因此Cutler等人的实证框架的解释应为，风险态度与风险本身对保险需求的互为反方向的效应的权衡结果，最终决定选择效应的方向。如果风险态度的效应大于风险本身的效应，正向选择的出现就成为必然。显然，这种解释与Cutler等人以风险态度异质性来解释选择效应是不同的。

同时，虽然我国的三大医疗保险体系普遍地体现了政府医疗保险的特征，但是新农合制度从2003年开始试点到2009年实现基本全覆盖，期间政府医疗保险的特征相对较弱，农民具有一定的自主性可以选择是否参与新农合，从而为研究我国新农合运行过程中的逆向选择问题提供了一个较好的案例。因此，本文在现有的关于医疗保险逆向选择问题的研究基础上，对我国新农合实施过程中的逆向选择问题进行实证分析，并从Culter等人提出的风险态度的角度为我国新农合中逆向选择提供一个新的理论解释。

我国医疗保险中的逆向效应分析—以新农合为例

在我国的医疗保险体系中，城镇职工医疗保险具有强制性，城镇居民医疗保险在2007年才开始实施，在短短3年之内就实现了基本全覆盖，因此，为了考察我国医疗保险中的选择效应，只有新农合是合适的对象。

本节的实证分析利用Culter等人（2007）的思路，通过考察风险态度这一“隐形的手”分别对是否参保和是否生病的影响，并以此来验证是否存在选择效应以及选择效应的方向。

（一）计量模型与策略

关于医疗保险中的向选择问题的计量模型为：

其中，Ii,t为表达是否参保的虚拟变量，di,t为表达疾病史的虚拟变量，xi,t为表达其他个人特征的变量，bi,t为表达健康习惯的虚拟变量，si,t为表达是否生病的虚拟变量。

对于上述两个方程，结果变量均为二元虚拟变量，因此我们分别在线性概率、Probit模型和Logit模型的设定下进行估计。其中，线性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用极大似然估计。

表1 健康习惯对参保的影响（男性）

表2 健康习惯对生病的影响（男性）

（二）数据介绍

本文采用中国营养与健康调查数据（CHNS），该调查由北卡罗来纳州立大学人口研究中心设计并实施，是针对中国家庭和个人层面社会与经济状况（socioeconomic status）和健康状态最完整、跨度最长的面板数据。

新农村合作医疗的试点开始于2003年，到2008年末实现了全覆盖。但是由于业务办理时滞等问题，在数据中2009年尚有少部分农村居民没有参合，因此我们使用的数据为2004、2006和2009三次调查。我们只保留具有农村户籍的居民，并且删除了年龄小于18岁的样本，而只考察男性成年人。

CHNS调查记录了受访者的保险状态，据此，我们生成二元变量“是否参加新农合”，即计量模型中的Ii,t变量。

CHNS记录了受访者的疾病史，我们定义了一组疾病变量（主要是慢性病）：是否有高血压、是否患有糖尿病和是否患有心肌梗塞。根据疾病史，我们也生成了“是否患有慢性病”这一变量，即第一部分模型中的di,t变量。

CHNS记录了受访者过去四周的就医和发病情况。我们生成“过去四周中患病”这一变量，即第二部分模型中的si,t变量，将过去四周中患有如发烧、腹泻、胃痛、关节痛等疾病中的任何一种记为“过去四周中患病等于1”。

CHNS记录了个人的吸烟、饮酒情况。我们生成两个虚拟变量，一是是否有吸烟习惯，二是是否饮酒，即第二部分模型中的bi,t变量的一部分。

CHNS记录了受访者是否常规性参加跑步、游泳、球类等体育运动，如果受访者汇报参与任何一项运动，则我们将其“是否体育运动”这一变量记为1，这是第二部分模型中的bi,t变量的另一部分。

其他人口特征变量包括年龄、年龄的平方、性别、教育年限、家庭人均年收入，即计量模型中的xi,t变量。

（三）计量模型结果

因为本文采用吸烟、喝酒和比较剧烈的体育运动等指标来揭示个人的风险态度，因为吸烟、饮酒和体育运动多发生于男性身上，所以我们在考察模型时只保留男性样本，见表1。

我们发现，就男性样本而言，“是否饮酒”这一变量对“是否参合”有弱显著的影响，而其他代表健康行为的变量没有显著影响，但其方向与“是否饮酒”保持一致。

我们接下来考察健康习惯对是否生病的影响，见表2。与考虑健康习惯对是否参合的影响一样，我们发现，在男性样本中，“是否饮酒”这一变量对是否生病具有显著的正的影响。

（四）分析与推测

基于以上实证结果，如果将健康习惯中“是否饮酒”作为度量风险态度的好的衡量指标，则在男性样本中，我们认为新农合参保过程存在显著的逆向选择。因为饮酒同时可以导致男性更可能生病和更可能参加新农合，因此更可能生病与更可能参加新农合同时出现，这表明了逆向选择的存在。但是，由于只有少数变量验证了新农合发展过程中逆向选择问题，因此我们认为，新农合实施过程中存在弱的逆向选择问题。由于新农合在具体实施过程中体现了很强的政府推动的作用，因此个人自由选择的余地比较小，则弱逆向选择的存在也是可以理解的。

值得注意的是，本文的实证结果可以基于Culter等人提出的风险态度这一角度来进行分析。以男性样本中的“是否饮酒”变量为例，饮酒表明风险偏好，这一方面导致更高的生病概率，从而使得个人更有可能参加新农合，但在另一方面，风险偏好直接导致更低的保险购买意愿。本文的实证结果表明，以饮酒来衡量的风险偏好，对购买保险行为的效应小于风险本身的效应，这与Culter等人的实证结果恰恰相反。同时我们也可以推测，吸烟和参加体育活动并没有对保险购买行为产生显著的影响，其内在原因可能就是风险效应与风险态度效应的相互抵消。

与本节的实证研究结果类似的是，刘宏、王俊（2012）虽然从自评健康等表示健康的指标验证了我国城乡居民对购买商业医疗保险存在逆向选择，但同时也表明，无论是城镇居民还是农民，吸烟与预防保健等表示风险态度的变量，对购买商业医疗保险并无显著影响，类似地，我们推测这里面的原因就是风险效应与风险态度效应相互抵消。

结论

虽然传统的医疗保险理论和实证研究均表明了医疗保险市场中逆向选择问题的存在，但最新的研究结果却表明医疗保险市场也可能存在正向选择。Culter等人提出的风险态度异质性，为我们考察风险态度对选择效应的影响提供了极大的启发。本文认为风险态度对选择效应方向的影响，体现为风险态度对购买保险的效应是否能够超过风险本身对购买保险的效应。如果风险态度效应超过风险本身的效应，则正向选择出现，反之，则出现逆向选择。

同时，本文利用CNHS数据，采用最新的计量模型，研究发现我国新农合实施过程中确实存在弱的逆向选择问题，这个结果与其他学者采用传统计量模型而得到的结果是一致的。这表明，基于Culter等人提出的风险态度这一“隐性”变量来进行逆向选择分析，是一种新的可靠的分析视角，对传统的有关逆向选择的实证分析框架也是一种扩展。

1.蒋远胜，宋青锋，韩诚.新型农村合作医疗中农户的逆向选择、寻医行为和住院决策—基于重庆市忠县的经验分析.农业经济问题，2009（3）

2.刘宏，王俊.中国居民医疗保险购买行为研究—基于商业健康保险的角度，2012（4）

3.任燕燕，阚兴旺，宋丹丹.逆向选择和道德风险：基于老年基本医疗保险市场的考察.上海财经大学学报，2014（4）

4.臧文斌，赵绍阳，刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验.经济学季刊，2012（10）

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