王丽芸 王国良

小儿麻醉舒适化诱导技术的临床应用探索

王丽芸 王国良

目的 评价咪唑安定在小儿麻醉舒适化诱导技术中的效果。方法 60例拟在全麻下行尿道下裂修补术患儿，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄1.5～4岁，体质量10～20 kg，随机分为两组。咪达唑仑组(治疗组)诱导前静注咪达唑仑0.08 mg/kg，氯胺酮组(对照组)诱导前静注氯胺酮1 mg/kg，两组患儿行静脉穿刺及诱导前给药时均有父母陪伴。对小儿给药前后进行镇静评分，记录小儿入室时心率、动脉血氧饱和度、血压，记录手术后拔管时间、术后有无不良反应及父母满意度。并对手术后患儿进行3个月随访，观察有无噩梦、抑郁等行为障碍。结果 和对照组相比，诱导前应用咪达唑仑0.08 mg/kg，患儿心率、血压更平稳，手术后拔管时间更短，不良反应更少，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿术后均未发现行为障碍。结论 咪达唑仑0.08 mg/kg用于小儿麻醉舒适化诱导技术，可以提高患儿对医护人员的依从性、麻醉诱导更平稳、麻醉恢复期更舒适、父母满意度更高。

小儿麻醉；咪达唑仑；氯胺酮；舒适化；父母陪伴

小儿在围手术期间，特别是在术前准备阶段和全麻诱导过程中出现的焦虑情绪，不仅会引发小儿在手术中的呼吸循环功能紊乱，还可能导致小儿术后长时间的心理和行为障碍，因此，小儿麻醉舒适化技术日趋受到麻醉医师和社会的关注。我院自2011年开始探索咪达唑仑在小儿麻醉前舒适化技术中的应用，初见成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012—2013年本院收治60例年龄在1.5～4岁先天性尿道下裂患儿，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量10～20 kg，在全身麻醉下进行尿道下裂修补术。随机分为咪达唑仑组(治疗组)和氯胺酮组(对照组)，每组30例。为避免可能的干扰，早产儿、发育不良以及有手术史的患儿不参加分组。所有患儿均不使用术前镇静类药物。

1.2 方法 手术前1 d进行术前麻醉访视时，与患儿及其父母进行沟通交流，详细告知其手术麻醉过程和注意事项，签署知情同意书，同时与患儿多接触，培养感情。所有患儿根据年龄要求术前禁食4～6 h，禁水2～4 h。手术当日，首先在病房在家长陪同下为患儿建立静脉通路，于麻醉准备室静脉给予东莨菪碱0.01～0.02 mg/kg，治疗组静注咪达唑仑0.08 mg/kg，对照组静注氯胺酮1 mg/kg，当患儿意识淡漠、可安静脱离父母怀抱时，遂进入手术间进行常规麻醉诱导。丙泊酚1 mg/kg，芬太尼3～3.5 μg/kg，阿曲库铵0.1 mg/kg，3～5 min后气管插管，机械通气控制呼吸，潮气量10～15 mL/kg，呼吸频率16～20次/min。麻醉维持：丙泊酚2 mg/(kg·h)，七氟烷1%～2%吸入，氧流量1～2 L/min，根据手术需要和麻醉深度间断静注芬太尼10～20 μg镇痛、阿曲库铵5～10 mg加强肌松。

1.3 观察指标 观察并对患儿离开父母时的焦虑状态进行评分，术中常规全程监测心率、脉搏氧饱和度、血压，记录拔管时间、拔管时有无喉痉挛、支气管痉挛、呕吐等并发症以及麻醉恢复期间有无恶心、呕吐、躁动等不良反应，并对患儿父母进行满意度调查。手术后随访3个月，观察手术后患儿是否出现噩梦、不愿进食、抑郁等行为异常或行为障碍。

小儿焦虑评分：改良耶鲁术前焦虑评分(modified Yale preoperative anxiety scale，mYPAS) 是一种观察焦虑的工具[1]，常用于评定儿童的围术期焦虑状态。包括儿童的精神状态、语言、情感表达能力、觉醒状态、对父母的依赖等5方面，共27项，综合分值范围是21～100。评分越高，表明焦虑越明显。MYPAS评分每增加10分，患儿苏醒后的谵妄危险随之增加10%，术后行为障碍发生率则增加12.5%。

父母满意度评分：采用视觉模拟评分(VAS)，0分为“不满意”，10分为“非常满意”，由患儿父母根据自己感受的满意程度进行评分。

1.4 统计方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿年龄、体质量、手术时长等一般资料差异无统计学意义(均P＞0.05，表1)。给药后，两组患儿mYPAS评分均下降，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05，表2)；与对照组相比，治疗组患儿进入手术间后的心率、血压更平稳(P＜0.05，表2)，手术后拔管时间更短、不良反应更少，差异具有统计学意义(P＜0.05，表3)，父母的满意度VAS评分有增高趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表1 小儿一般资料(n＝30，±s)

表1 小儿一般资料(n＝30，±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 手术时长(min)治疗组 2.4±0.8 13.5±2.3 102±26对照组 2.5±0.9 13.8±2.2 104±27P0.689 0.815 0.591

表2 患儿诱导前生理指标及mYPAS评分(n＝30，±s)

表2 患儿诱导前生理指标及mYPAS评分(n＝30，±s)

注：和用药前相比，*P＜0.05，1 mmHg＝0.133 kPa

mYPAS评分心率(bpm) SpO2(%) MAP(mmHg) 用药前 用药后治疗组 107.3±6.03 98.5±0.8 83.0±3.5 28.7±2.6 22.9±1.4*对照组 121.4±11.4 98.3±0.9 88.9±4.7 29.0±3.0 22.8±1.3*P0.028 0.881 0.027 0.685 0.983组别 患儿生理指标

表3 患儿术后恢复情况及父母满意度评分(n＝30，±s)

表3 患儿术后恢复情况及父母满意度评分(n＝30，±s)

组别 拔管时间(min) 术后不良反应 父母满意度VAS评分呕吐(例) 躁动(例)治疗组 3.3±1.2 0 2 8.4±0.9对照组 5.7±2.1 3 5 7.7±1.0P 0.006 ＜0.01 ＜0.05 0.552

在为期3个月的随访中，两组手术后患儿均未发现任何行为异常或行为障碍。

3 讨论

小儿舒适化麻醉技术主要分为麻醉前舒适化技术、麻醉诱导舒适化技术和麻醉复苏舒适化技术[2]。1997年，Kotiniemi等[3]对551名手术后小儿进行随访，结果显示60%的小儿出现噩梦、夜尿、不愿进食、抑郁等行为障碍，且这些行为障碍与小儿在麻醉中的焦虑情绪有关。2010年英国麻醉医师协会发布的指南中指出，小儿麻醉的诱导阶段父母应该陪伴在小儿身边[4]。我院自开展小儿麻醉以来，一直重视术前访视时与父母的沟通交流，向父母详细讲述手术及麻醉过程，争取父母甚至整个家庭最大程度的配合，以求最大限度地减少小儿麻醉的痛苦反应。麻醉诱导期间，静脉穿刺、术前用药均在家长的陪同下进行，有效缓解了患儿的恐惧和紧张心理，缩短了患儿的哭闹时间，从而减少并发症的发生概率。操作过程中应注意医护人员的言行举止，选用静脉穿刺技术好的护士进行穿刺，以避免增加患儿的痛苦和父母的焦虑。术后随访结果提示，本研究所采用的舒适化诱导技术未引发患儿术后行为异常或行为障碍。

氯胺酮因其镇痛作用强、无刺激性、对各器官毒性小等优点在小儿麻醉中广泛应用。但越来越多的研究表明，氯胺酮麻醉后唾液分泌增加，恶心、呕吐发生率高，易出现肌张力增强、眼球凝视或震颤等木僵症状，大剂量时易引起呼吸抑制、苏醒延迟及苏醒期易不良精神症状如：烦躁、幻觉等，麻醉后第一天部分小儿会出睡眠不安、夜尿、梦魇[5]。美国小儿术前用药主要是咪达唑仑(＞96%)，其次是芬太尼和氯胺酮[6]。咪达唑仑具有镇静、抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘作用，呼吸抑制轻，是较理想的小儿术前用药。

本研究中的两组患儿在麻醉前分别静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg后，患儿的mYPAS评分均明显下降，对医护人员的依从性较好，脉搏氧饱和度无显著改变，但咪达唑仑组的患儿用药后心率、血压更平稳，手术后拔管时间更短，麻醉恢复期间并发症更少(均P＜0.05)，父母的满意度趋向更高，说明咪达唑仑作为术前用药较氯胺酮更具优势。值得注意的是，咪达唑仑对小儿呼吸系统的作用，von Ungern-Sternberg等[7]的研究认为咪达唑仑可以导致患儿通气不均匀性、增加呼吸阻力和呼吸弹性回缩力轻微增加，建议呼吸功能异常的小儿慎用。

总之，静脉注射咪达唑仑0.08 mg/kg用于小儿麻醉诱导舒适化技术，可以提高患儿对医护人员的依从性、麻醉诱导更平稳、麻醉恢复期间更舒适、父母满意度更高。如果能有咪达唑仑口服糖浆，相信小儿麻醉诱导舒适化技术的发展能更进一步。

[1]Kain ZN，Mayes LC，Cicchetti DV，et al.The Yale Preoperative Anxiety Scale：how does it compare to a“gold standard”?[J].Anesth Analg，1997，85(4)：783-788．

[2]许强，武庆平.小儿麻醉舒适化技术研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33(2)：115-118．

[3]KotiniemiLH，Ryhanen PT，Valanne J，etal.Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children：a multicentre survey of 551 children[J].Anaesthesia，1997，52(10)：963-969．

[4]Verma R，Wee K，Hartle A，et al.Pre-operative assessment and patientpreparation the role ofthe anaesthetist[M].Association ofAnaesthetists ofGreatBritain and Ireland，2010．

[5]刘文佩，高国一.氯胺酮联合用药在小儿基础麻醉中的应用体会[J].临床医学，2009，29(2)：108-109．

[6]Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al.Oral clonidine vs midazolam in the prevention of sevoflurane-induced agitation in children.a prospective，randomized，controlled trial[J].Br J Anaesth，2007，98(5)：667-671．

[7]van Ungern-Steinberg BS，Erb TO，Habre W，et al.The impactof oralpremedication with midazolam on respiratory function in children[J].Anesth Analg，2009，108(6)：1771-1776.

Objective To evaluate the effects of midazolam in comfortably inducing technique in pediatric anesthesia.Methods 60 sick children for hypospadias neoplasty under general anesthesia with ASA I～II，aged 1.5～4，and body mass of 10～20 kg were randomly divided into two groups.The treatment group were given intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing，while the control group were given intravenous injection of ketamine for 1 mg/kg before inducing.Sick children in both groups were accompanied by their parents during intravenous puncture and drug administration before inducing.Sedation scales of the sick children before and after the drug administration were conducted，and the heart rate，arterial oxygen saturation，and blood pressure were rocorded on entering room，and tube drawing time，adverse reaction after operation，and parents'satisifaction were also recorded.There was no behavior disorder of nightmare or depression.Results Compared with the control group，intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing made the sick children smooth and steady in heart rate and blood pressure，with shorter tube drawing time after operation and less adverse reaction，and the differences were of statistical significance(P＜0.05).No behavior disorder was found in both groups after operation.Conclusion Intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg for comfortably inducing technique in pediatric anesthesia can enhance the compliance of the sick children for medical care personnel with smooth and steady anesthesia induction，comfortable anesthetic recovery period，and high parents'satisifaction.

Pediatric anesthesia；Midazolam；Ketamine；Comfort；Parents'company

2014-10-31)

1005-619X(2015)05-0454-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.003

300381 中国人民解放军第464医院麻醉科