李旭东， 赵烨德， 周 强， 张连杰， 唐 乙

女复男易性病的乳房切除术

李旭东， 赵烨德， 周 强， 张连杰， 唐 乙

目的 探索女复男易性病患者乳房切除的手术方式。方法 经乳晕下缘弧形切口切除乳腺组织，同期行乳房周围脂肪抽吸术。结果 本组共97例患者。术后随访6～18个月，切口瘢痕不明显，外形满意。其中9例出现乳头感觉减退，术后6～12个月基本恢复正常。结论 对女复男易性病患者采用切除乳腺联合周围脂肪抽吸术，手术创伤较小、出血较少、恢复较快，术后胸廓外观呈男性化，是一种理想的手术方法。

易性病； 女复男； 乳房切除； 脂肪抽吸术

乳房切除术是女复男易性手术的一个重要环节，通常也是患者首先考虑的手术环节。在以往的乳腺切除术相关文献中，主要探讨对男性乳腺增生的治疗，且抽脂部位在乳房区域，而对于易性病患者乳腺切除的文献则少见。自2012年起，我们采用乳腺切除联合乳房周围脂肪抽吸的方法，治疗了97例易性病患者，均取得满意的临床效果。现将手术治疗体会报道如下。

1 临床资料

本组共97例患者。均为女复男的易性病患者，年龄20～37岁，平均26岁。方彰林等[1]根据乳房下垂的程度不同，将其分为3度：⑴Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行；⑵Ⅱ度，乳头位置低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置；⑶Ⅲ度，乳头位于乳房的最低位置。本组患者为乳头高于乳房下皱襞，且乳房下极不超过下皱襞2.0～3.0 cm。所有患者均符合卫生部《变性手术技术管理规范(征求意见稿)》对易性病的诊断及手术要求。

2 方法

2.1 术前设计 站立位标记术区范围，以乳腺组织为中心，一般下界为乳房下皱襞下1.0 cm，上界至第2肋，内侧至胸骨旁，外侧至腋前线。脂肪抽吸范围沿乳腺切除区域向外扩大，上自第2肋，下至胸廓下缘，内至胸骨边缘，外达腋中线。手术切口设计在乳晕下边缘，视乳晕大小，切口约占乳晕周长的1/3～1/2。

2.2 手术方法 在全身麻醉下手术，取仰卧位，双上肢外展。每1000 ml生理盐水加入2%利多卡因10 ml、肾上腺素1 mg。按标定范围注射肿胀液至术区，分别注射至皮下组织和乳腺后间隙。5～10 min后经乳晕切口，按设计切口切开皮肤及皮下组织，分离至乳腺组织，沿乳腺包膜表面分离，直达乳腺组织边缘；再在切口下乳腺组织处做垂直向下锐性切开，在乳腺-胸大肌间隙做钝性分离，使乳腺浅层分离面与深层分离面贯通，彻底游离乳腺组织，分块取出乳腺组织。在游离乳腺组织时，应注意最后分离乳腺内侧缘，即使离断胸廓内动脉穿支，可在迅速取出乳腺组织后，提供清晰的视野止血。为防止乳腺组织切除后乳头、乳晕区凹陷，在切除乳头下乳腺组织时，应适当保留部分皮下组织(5～8 mm厚度)；乳腺切除后，向周围区域做放射状脂肪抽吸，切勿抽吸乳腺区域。

2.3 术后处理 乳晕切口留置硅橡胶管作持续负压引流；消毒纱布、棉垫和弹力绷带加压包扎；手术当日可用镇痛剂，术后第2天更换敷料，拔除引流管，观察乳头乳晕血运情况；适当限制双上肢活动，术后第7天拆线。

3 结果

本组共97例患者，均行乳晕小切口联合乳腺周围吸脂术治疗。术后随访6～18个月，外形较好，切口愈合快，瘢痕隐蔽；无血肿、感染发生，乳头、乳晕无坏死，乳头无凹陷，胸部外观平坦，呈男性化外观(图1)；B超检查可见少量脂肪组织，无腺体残留，效果满意(图2)。其中9例出现乳头感觉减退，6～12个月基本恢复正常。

4 讨论

乳腺切除术是易性病患者重要的手术环节，能很大程度缓解患者的心理痛苦，使其能以男性的外形、外貌工作及生活。随着生活质量及审美要求的提高，更多患者迫切希望不仅切除乳腺，还能在夏季穿轻薄紧身的衣服，或裸露上身而不引人注意。该手术的难度在于，在女性的体形上重塑男性的胸部外观，不同于男性乳腺增生的切除术，女性的乳腺体积往往更大，由于此类患者多常年束胸，有时还会造成乳房下垂，给手术增加了难度。

以往文献除恶性肿瘤外，相关研究多与男性乳房发育症相关，少见易性病患者乳腺切除的报道。而易性病患者的乳腺切除与此既有相同，亦有不同。目前，男性乳房发育症的整形外科手术方法大体有3种：⑴锐性切除法[2]；⑵吸脂法[3-4]；⑶吸脂加锐性切除法[5-7]。开放式手术方法是最传统的方法，其切口选择有：⑴经乳晕内缘做放射状切口，锐性切除乳腺[8]；⑵经腋窝切口，经切口皮下分离，直至胸大肌的外侧缘，然后钝性分离乳腺实质与胸肌筋膜表面，锐性分离乳腺实质与皮下组织[9]。腋窝切口的优点是瘢痕隐蔽，缺点是腺体分离困难；⑶经乳晕内半环形切口切除乳腺[10-11]，方法为在乳晕边缘设计乳头上方或下方半环形切口，长度约为乳晕边缘周径的1/4～1/2；⑷乳房双环形切口[12]，内环切口位于乳晕内，依乳房的大小而定外环位置。依标记线切开双环间表皮，除保留内环乳晕皮肤、乳头和乳头乳晕外上真皮乳腺单蒂外，彻底切除乳腺组织。在外环切口上对称做多个小“V”形切口，缩小外环口径，使之与内环等大，并与内环缝合。近年来，随着腔镜技术的发展，在腔镜辅助下行乳腺切除也取得了很好的临床疗效[13-14]，其优点是创伤较小，安全彻底；缺点是设备复杂，费用较高。

与男性乳房发育症不同的是，女复男易性病患者乳房的体积、皮肤的弹性及乳房下垂的程度都远较前者为甚，而且患者对术后胸部外观的要求更高。通过回顾文献，并结合临床经验，我们采取了吸脂加锐性切除法，切口采用经乳晕上缘或下缘的弧形切口。经过临床实践，效果较为满意。与以往手术不同的是，不在切除区域抽吸脂肪，而是在锐性切除乳腺时，尽可能保留皮下及乳腺后适量的脂肪。因为女性的皮下脂肪厚度大于男性，切除乳腺后，往往会导致术区的相对凹陷，形成难看的外观，而保留适量脂肪可以减少这一“落差”。但是，由于术中的损伤，保留的脂肪往往会有部分吸收，并且许多患者乳腺区的脂肪较周围少，故仅凭此不能完全消除“落差”。因此，我们在乳腺周围进行脂肪抽吸，必要时上自第2肋,下至胸廓下缘，内侧至胸骨边缘,外达腋中线，可以使术后整个胸部的外观较为平整。

图1 易性病患者乳腺切除手术前后对比 a.术前(例1) b.术后20 d(例1) c.术前(例2) d.术后9个月(例2) 图2 术后8个月乳腺超声检查

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the female-to-male patients with mastectomy. a.preview (Case 1). b.postview at 20 days(Case 1). c.preview (Case 2). d.postview at 9 months (Case 2). Fig 2 Ultrasound examination at 8 months after operation.

我们认为，在整个术区注射肿胀液是十分必要的，包括乳腺的浅面和深面，其他学者的临床工作也证实了这一点[15-16]。由于易性病患者的乳房体积较大，术后乳头乳晕的血供只来自皮下血管网，如果损伤较大，会造成乳头乳晕的缺血坏死，这一措施可以有效增加分离组织的安全距离，避免损伤皮下血管网，减少出血和损伤。同时，肿胀液中加入局部麻醉药可以减少手术的不良刺激,并减轻患者的术后疼痛。

单纯的锐性切除法往往只适用于乳房体积较小，皮下脂肪少的患者。而单纯的脂肪抽吸法在我们的临床工作中极少采用，因为即使是脂肪型的乳腺，其乳腺体积往往也要大于男性患者，术后会遗留部分乳腺组织，无论是从患者的心理，还是临床效果，都不能令人满意。

女复男易性病患者乳房切除的术后效果，主要取决于乳房的体积、下垂的程度和皮肤的弹性，这也是选择手术方式的关键因素。对于中重度下垂的患者，应采取乳房下皱襞的弧形大切口，以期去除多余的皮肤，同时进行乳头乳晕的游离移植。对于那些介于轻度和中度下垂之间，且乳房体积较大，皮肤弹性差的患者，切口的选择是件令人困扰的事情，患者往往因不愿接受胸部较大的瘢痕而要求乳晕切口，有时尚需在6～12个月后行Ⅱ期手术修整。这些值得我们在临床工作中进一步探究。

[1] 方彰林. 乳房美容整形外科手术学[M]. 北京: 北京出版社, 1995:128.

[2] 邓 萌. 男性乳房发育症的外科治疗进展[J]. 中国美容医学, 2012,21(4):679-681.

[3] 戴邦武, 张思东. 吸脂法乳房皮下腺体全切术治疗男性乳腺发育症[J]. 中国微创外科杂志, 2014,(9):827-829.

[4] 何 林, 孙 峰, 贾方艳, 等. 经脐入路脂肪抽吸术治疗男性乳房发育症[J]. 中国美容医学, 2012,21(17):2154-2156.

[5] 谭艳芳. 脂肪抽吸联合乳晕小切口皮下腺体切除术在青春期男性乳房肥大症中的应用[J]. 实用临床医学, 2013,14(11):53-54,56.

[6] Johnson RE, Murad MH. Gynaecomastia: pathophysiology, evaluation, and management[J]. Mayo Clin Proc, 2009,84(11):1010-1015.

[7] 徐淑娟, 刘 俊, 翟朝晖, 等. 振动负压吸脂联合乳晕下小切口治疗男性乳房发育症[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(1):51-53.

[8] Murali B, Vijayaraghavan S, Kishore P, et al. Cross-chest liposuction in gynaecomastia[J]. Indian J Plast Surg, 2011,44(1):81-86.

[9] 张东旭, 陈秀娟, 高建枝. 内窥镜辅助腋下切口手术治疗男性乳房发育症[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(2):98-100.

[10] 武文杰, 刘瑞丽, 王 苏, 等. 乳晕内下缘弧形切口皮内缝合治疗男性乳房肥大症[J]. 中国美容医学, 2014,23(14):1154-1156.

[11] 李万同, 陶 凯, 黄 威, 等. 经不同切口切除腺体治疗男性乳腺发育的疗效分析[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(11):675-677.

[12] 韩 晶, 全 红, 严伟国, 等. 双环法治疗男性乳房发育症[J]. 中华内分泌外科杂志, 2012,6(5):346-348.

[13] 王忠堂, 黄小进, 李健宁, 等. 两种微创术式治疗男性乳房发育症的比较研究[J]. 中国美容医学, 2014,23(12):958-961.

[14] 陈 昕, 林金德, 靖昌瑞, 等. 腔镜联合脂肪抽吸术治疗男性乳房发育症[J]. 中国美容医学, 2013,22(9):906-908.

[15] 王俊河, 孙玉峰. 肿胀吸脂联合乳晕下弧形切口治疗中重度男性乳房肥大症[J]. 中外医疗, 2013,32(28):48-49.

[16] 侯团结, 刘漪沦, 李平松, 等. 肿胀麻醉下脂肪抽吸联合微创腺体切除术治疗男性乳房肥大症[J]. 实用临床医药杂志, 2012,16(15):70-71.

Mastectomy of female-to-male patients

LIXu-dong,ZHAOYe-de,ZHOUQiang,etal.

(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery, 411thHospitalofPLA,Shanghai200081,China)

Objective To explore an ideal surgical treatment of mastectomy for female-to-male patients. Methods Through the curved incision in inferior margin of areola, the breast tissue was removed and liposuction was also performed around the breast. Results Follow-up was performed on 97 cases for 6 to 18 months, all were satisfied with concealed incision and good contour, except for 9 cases with nipple sensation loss, which were recovered at 6 to 12 months postoperatively. Conclusion Liposuction combined with gland resection in the treatment of female-to-male patients is an ideal surgical method with slight invasion, less bleeding, and faster recovery.

Transsexualism； Female-to-male ； Mastectomy； Liposuction

200081 上海，中国人民解放军第411医院 烧伤整形科

李旭东(1969-)，男，山东青岛人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.010

R655.8

A

1673-7040(2015)06-0345-03

2015-03-31)