改良Z成形术矫正内眦赘皮460例临床体会

2015-08-22徐海清胡惠芳

中国美容整形外科杂志 2015年5期

徐海清, 胡惠芳

徐海清, 胡惠芳

改良Z成形术；内眦赘皮；瘢痕增生

内眦赘皮由于将内眦及泪阜部分或全部遮盖，使内眦间距加宽，从而影响了患者的眼部美观[1-2]。以往采用传统的矫治方法，存在矫正不全或内眦部遗留较明显的瘢痕，因此，治疗效果不尽人意。自2011年5月至2014年12月，我们采用改良Z成形术矫治内眦赘皮460例患者，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共460例患者。女性435例，男性25例；年龄17～52岁。其中，单侧赘皮8例，双侧赘皮452例；轻度赘皮185例，中、重度赘皮275例；先天性重睑48例，曾行重睑成形术22例，以及内眦赘皮矫正及切开法重睑成形术5例。

2 手术方法

2.1 切口设计取平卧位。嘱患者睁眼，用亚甲蓝沿内眦赘皮的皮缘标记Z形皮瓣中轴线AC；将内眦赘皮上方起始点设为A点，下方游离缘近终止点处设为C点；由C点距鼻侧2～3 mm处设为B点，以弧形连接AB线为“Z”字上臂(图1)。需行重睑成形术者，应根据患者的眼部条件及个人要求设计重睑切口线，宽度为6～8 mm。

2.2 操作步骤采用2%利多卡因加1∶10万肾上腺素行局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下组织并进行剥离，切断内眦部眼轮匝肌，充分显露内眦韧带，同时松解错位的肌纤维和筋膜组织；用7-0尼龙线，将内眦韧带缝合固定于鼻侧腱膜处。嘱患者睁眼，观察内眦是否充分显露，再根据内眦形态、睑裂及内眦间距的宽度调整缝合点。为固定牢靠，可加缝1针。如果内眦赘皮严重，内眦未完全露出，可标定新的内眦点F。在AB皮缘上确定E点，使EF处于水平方向，自E点向鼻侧横行切开皮肤达F点，去除AFE和BFE之间的皮肤，充分显露内眦(图2)。由C点向泪阜方向，于近内眦处眼轮匝肌深层设D点，其CD线为“Z”字下臂(图3)，长度为2～3 mm。用精细直剪剪开CD线，适当松解皮下组织和肌肉，使内眦下缘皮肤张力减轻。然后将修剪后的皮瓣a(BAC瓣)与皮瓣b(ACD瓣)，用7-0尼龙线交叉缝合，在修剪A点和C点的“猫耳”后，缝合切口(图4)。需行重睑成形术者，再次确认重睑切口设计线(内眦赘皮矫正后，原重睑设计线的内侧段显得较窄)；完成内眦赘皮矫正后，常规行重睑成形术，使重睑线与内眦赘皮形成的切口不连接重合。术后切口无须包扎，涂金霉素眼膏；重睑切口则加压包扎24～48 h，冰敷3 d；口服抗生素3～5 d，术后7 d拆线。

3 结果

本组共460例患者，术后5～7 d拆线，切口均Ⅰ期愈合；418例获随访1～12个月。其中，1例术后3个月，内眦瘢痕增生明显，经注射曲安奈德注射液2次后瘢痕软化；5例双侧，3例单侧于术后1～2个月，内眦部有轻微的瘢痕增生，3个月后逐渐消退；其余患者无瘢痕增生，内眦赘皮完全消失，泪阜全部显露，内眦间距明显缩短，同时行重睑成形术的患者，重睑线弧度流畅、自然，效果满意(图5)。

4 讨论

内眦赘皮是由上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致[3]，且伴有皮下组织增厚，致内眦处垂直方向上的皮肤较水平方向相对不足[4]。目前，矫正内眦赘皮的手术方法有多种，虽各有其优缺点[5]，但目前尚无一致公认的最佳方法[6]。常用的手术方法有“Y-V”成形、“Z”成形、Mustarde法、双“Z”成形术、“V-W”成形等。许多学者[7-11]对其手术方法进行了改进，从而降低了术后瘢痕的发生率。内眦部的皮肤较薄弱，与其表情肌有较多的纤维连接，使内眦部皮肤受到较多的解剖结构牵拉。因此，仅对内眦区域皮肤进行局部调整，会因张力过大而致愈合后瘢痕增生。所以，对深部组织和结构的处理，才是手术成功的关键。我们采用改良Z形皮瓣转移法矫正内眦赘皮，是将Z形中轴定在赘皮最大张力线上，通过Z形三角皮瓣转位及内眦部皮下的分离，有效地增加了赘皮轴向长度，延长了其垂直轴，解除了垂直向皮肤的不足[12]，同时彻底松解和切断内侧覆盖其表面的眼轮匝肌[13]，清除增厚的纤维组织，解除其对皮肤的牵拉张力，从解剖结构上去除了内眦赘皮形成的因素，使皮肤彻底自然回位。术中对明显超过5 mm的韧带进行适度折叠，也可有效地减少瘢痕形成及赘皮的复发率[14]。

图1 切口线设计，Z字中轴AC和上臂AB 图2 剪开EF后，去除AFE和BFE之间的皮肤图3 Z字下臂CD 图4 交叉缝合a、b瓣图5 不良重睑伴内眦赘皮手术前后对比 a.术前 b.术后7 d c.术后8个月

笔者认为，以传统的方法定点切开，在充分游离内眦和上下方皮肤后，术前设计的最佳点会随着皮肤及皮下组织的松解滑动而变形致移位，所以，应采用先定点并部分切开的方法。因术前设计的B点并非新的内眦点，而是位于内眦相对应部位的内侧稍下方，在距C点2～3 mm，将内眦韧带向鼻侧腱膜缝合固定，内眦会自然显露。设计Z字上下臂的长度不对等，其下臂是在内眦韧带向鼻侧腱膜缝合固定后再剪开，应根据皮肤张力情况来决定下臂的长度和需要去除的皮肤量。术中须注意：⑴在切开AB和AC线制作a皮瓣时，要多带一些皮下组织，以填补切开CD线松解皮下组织后遗留的空隙，避免内眦部下睑缘处形成凹陷；⑵对内眦韧带周边附着的眼轮匝肌应充分游离，避免复发；⑶鼻侧腱膜的质地坚韧，缺乏弹性，不易移动，必须将内眦韧带固定于鼻侧腱膜后才能剪开CD线，然后离断部分眼轮匝肌，这样可以明显减轻皮肤的切口张力，必要时加固1针；⑷AB线应设计在重睑线的延长线上，但重睑切口和内眦切口切勿相连，这样既能保证重睑线向内眦过渡的线条流畅，又可避免因切口相连过长而加重内眦瘢痕；⑸使用锐利的刀片和眼科剪刀做皮肤切口,尽量缩小切口，减少创伤。

总之，应用改良Z成形术矫正内眦赘皮，其随意性较强，设计灵活，适用于除重度倒向型内眦赘皮以外的各型及各种程度的内眦赘皮；术后内眦外观自然，瘢痕不明显，而且操作简单，易于掌握，值得临床推广应用。

[1] 白华宝, 高玉洁, 王铭, 等. 外眦成形术在矫正下睑错位和下睑退缩的效果观察[J]. 中国美容医学, 2014,23(6):444-446.

[2] 孟令军, 牛磊, 代金荣, 等. 改良Z成形术在重度内眦赘皮矫治中的应用研究[J]. 中国美容医学, 2011,20(1):39-41.

[3] 李双, 姜发纲, 陈宏, 等. Medpor下睑插片与异体巩膜植入治疗下睑退缩[J]. 国际眼科杂志, 2012,12(7):1396-1398.

[4] 禹波. 内眦赘皮矫正术的切口设计与手术技巧[J]. 中国美容医学, 2012,21(z1):57.

[5] 张安利, 黄泽春, 晏丹, 等. 横一字切开法内眦赘皮矫正术同期行重睑术的疗效观察[J]. 中国美容医学, 2010,19(10):1447-1449.

[6] 刘延伟, 胡刚, 秦宏智, 等. 内眦赘皮基础解剖学研究及矫正术的新进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2011,22(2):127.

[7] 卢峰, 徐斌, 刘天一. 内眦赘皮及其矫治术[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(9):570-572.

[8] 姜陶然, 曹德君. 改良横切纵缝法矫正内眦赘皮[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2014,(3):168-169.

[9] 谢群, 叶子荣. 改良W成形术矫正内眦赘皮97例[J]. 中国美容医学, 2014,23(12):967-969.

[10] 梁国恩. 应用Y-V改良切口加内眦韧带缩短行内眦赘皮矫正术[J]. 中国美容医学, 2014,23(3):196-198.

[11] 李娜, 李广帅, 刘林潘, 等. 改良Y-V成形内眦赘皮矫治术联合切开法重睑术的临床应用[J]. 中国美容医学, 2014,23(1):1-3.