黄合琴，杨 柳，段小军，陈光兴，郭 林，何 锐

（第三军医大学西南医院关节外科，重庆 400038）

跟腱肌腱病在临床较为常见，因疼痛而影响运动功能；既往治疗措施主要是休息、局部封闭和口服止痛药等［1－2］，由于症状缓解慢，且疗效不持久，患者满意程度不高。体外冲击波治疗（extracorporeal shock wavetherapy，ESWT）已在国内外成为治疗腱病的新技术［3－4］，引起了广泛关注。本研究采用自身对照，在本中心比较体外冲击波治疗跟腱腱病的疗效，从而为进一步规范化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年12月1日至2013年12月1日本院关节外科门诊跟腱腱病患者32例，男25例，女7例；年龄22～71岁，平均45.7岁；跟腱止点性腱病22例，非止点性腱病10例；8例双侧病变，24例为单侧病变。治疗前常规行踝关节X线片正侧位和MRI检查，明确诊断和排除其他引起疼痛的病因。跟腱腱病诊断标准：跟腱由于过度使用、外伤、退变等因素引起的局部疼痛，早期跟腱两侧缘有压痛，晚期跟腱常出现梭形肿大或局限性隆起，疼痛反复发作并常伴有软组织肿胀，症状加重时在行走甚至不负重屈伸踝关节时也产生疼痛，MRI显示跟腱有变性。跟腱与跟骨结合处2cm内的跟腱病变被诊断为跟腱止点腱病；跟腱距离跟骨止点2～6cm区域的跟腱病变被诊断为跟腱非止点腱病。纳入标准：（1）诊断为跟腱腱病；（2）依从性好，能够顺利完成体外冲击波1个疗程的治疗，并愿意接受随访的患者。排除标准：（1）后踝三角骨综合征、强直性脊柱炎、痛风和距下关节炎等产生后踝疼痛的其他疾病；（2）患侧肢体存在高弓足、踝关节内外翻等畸形；（3）局部皮肤存在感染、破损；（4）踝关节手术史。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 研究对象均采用瑞士EMS公司DolorClast冲击波仪器进行治疗，冲击次数2000次，能量密度为0.16mJ／mm2，压强为1.5～2.5Pa，频率6～8Hz，患者俯卧位，以跟腱疼痛最明显的部位为治疗区域（图1），根据病人的疼痛耐受程度调整手持压力，每周1次，4次为1个疗程。治疗期间避免跑跳剧烈运动，治疗当晚口服1次非甾体消炎止痛药。

图1 体外冲击波治疗跟腱腱病的方法

1.2.2 疗效评定 分别于治疗前、治疗4次后即刻、治疗3个月，这3个治疗时间点对所有患者均采VAS评分，最大疼痛值为10分，无痛为0分；同时进行包括疼痛、功能和自主活动、步行、步态和支撑情况等在内的AOFAS综合评分，满分100分。记录治疗期间的并发症，治疗4次后患者进行满意度自评，满分100分。

1.3 统计学处理 本组数据为治疗前后的自身对照分析，采用SPSS13.0统计软件，用配对样本t检验对治疗前后的VSA评分进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

5例患者在治疗后出现局部红斑，休息后缓解，1例患者在4次治疗后局部疼痛缓解，但在治疗5个月后下楼时摔伤致跟腱断裂；患者在治疗前、治疗4次后和治疗3个月时，这3个时间点进行 VAS评分分别为（8.2±1.5）分、（2.1±0.8）分、（1.3±0.6）分（前两组数据P＜0.01，后两组数据P＞0.05）。AOFAS评分分别为（72.2±5.1）分、（86.3±5.2）分、（91.3±3.5）分（3组数据间P＜0.01）。治疗4次后患者满意度达（90±5）%。

3 讨 论

跟腱腱病是指跟腱出现病变，部位主要在跟腱与跟骨结合处，病理基础仍存在争议，有学者认为：不良应力或应力遮挡的诱因下，局部肌腱组织产生炎症反应、不良组织修复和退变。也有人认为：患者损伤后通常发生纤维黏液样变性，纤维化、钙化，甚至有结节产生。跟腱腱病的典型临床表现是局部疼痛，且运动时加重。保守治疗包括：休息、非甾体类止痛药、康复训练等，缺陷是疼痛缓解慢，容易复发［5－7］。

体外冲击波是利用液电、压电或电磁等发生器产生一种具有高压强性、短时性和宽频性的脉冲声波，声波的直接机械冲击效应以及空化作用间接产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用［3，8］。ESWT成为新的腱病治疗策略［3－4，7］。在常规保守治疗跟腱腱病失败病例中，使用 ESWT治疗可望产生疗效；此种情况类似于钙化性冈上肌肌腱炎、髌韧带止点炎和跖筋膜炎［8］。

尽管大量文献报道ESWT的疗效，但其循证医学效能较低。为了寻找循证医学效能较高的文献，对 MEDLINE，EMBASE，SPORTDiscus，CINAHL数据库进行系统文献检索，检索词 Achilles（跟腱），extracorporeal shock wave（冲击波），tendinopathy（腱病）。纳入文献：前瞻性随机对照研究、前后配对研究。排除标准：病例报道、回顾性分析、专家论坛等。最初检出83篇英文文献，48篇因证据效率低而排除。进一步阅读文献：26篇样本内容重复、2篇非研究性报道、1篇是联合性治疗分析。最后共获得4篇前瞻性随机对照研究，2篇前后配对研究［7，9－13］。6篇文献报道的治疗方法：实验组 ESWT 治疗于跟腱最痛点或者肿胀最明显处，2篇是B超定位于跟腱变性最明显或者钙化处；ESWT能量存在差异，0.08～0.51mJ／mm2，1500～2500脉冲／次，3～4次／疗程，4篇采用1次／周，Costa采用1次／月，Vulpiani采用1次／2～7天；4篇实验组采用ESWT单一治疗，Rompe必要时复合止痛剂，Rasmussen联合使用康复训练。评估指标：VAS评分、AOFAS评分、运动功能；所有病例随访在3～4个月以上，2篇文献长达12～24月。疼痛：4／6文献显示疼痛显著性缓解，Rasmussen提示实验组比对照组疼痛缓解要好，但两组数据差异无统计学意义（P＞0.05）；Costa研究实验组与对照组疼痛缓解无差异。功能随访方面：5／6文献有治疗后3个月的功能随访，4／6文献显示明显改善。除了Costa和Rasmussen 2篇文献外，4篇文献支持ESWT治疗可以改善跟腱腱病的疼痛和运动功能。Rasmussen提示：实验组比对照组疼痛缓解要好，但两组数据差异无统计学意义（n＝24，P＝0.05）；Costa研究实验组与对照组疼痛缓解无差异：选择低强度ESWT，并且1次／月。文献中均使用低强度ESWT，担心高强度ESWT的破坏力太大，影响新生血管的形成；Furia在鼠体内的研究证实，低强度ESWT可以促进微血管形成。ESWT治疗并发症，治疗区域皮肤发红是常见反应。1篇文献报道，2例60岁以上跟腱退变明显的患者，在治疗后出现跟腱断裂（不在冲击波治疗时），对这类患者实施治疗时，枪头缓慢移动而避免长时间作用于一个狭小区域，可能有助于避免跟腱断裂。

综上所述，本研究显示，对跟腱腱病使用ESWT可以获得预期疗效，患者满意程度高；结合国内外文献，推荐1500～2500脉冲／次，0.1～0.5mJ／mm2的低强度剂量，1次／周，共3～4次。更多次数目前缺乏循证医学支持。另外，对于60岁以上的跟腱退变患者要慎用ESWT。

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