李 敏，张春梅，黎 联 ，周仕娴

（1.重庆市江津区中心医院病理科 402260；2.重庆市江津区呼吸疾病研究所 402260；3.重庆市江津区中心医院呼吸科 402260）

过去认为血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是错构瘤而不是真性肿瘤，但近年来分子生物学研究证实其呈单克隆性增生，表明该病变为一种真性肿瘤而非以前认为的简单错构瘤［1］。它有多种亚型，属于血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEComa）家族成员之一［2－3］，由于其组织成分的多样性，临床、病理容易误诊为其他恶性肿瘤，且其良、恶性诊断标准尚未确定，易造成诊断上的困难。作者对本院收治的13例AML进行回顾性分析及文献复习，旨在总结AML的临床表现、病理特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，以提高对本病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集分析2007年1月至2013年10月在本院病理诊断为AML的13例患者，复习整理相关临床病理资料，并经两位资深病理医师复核，部分病例补充免疫组织化学染色。

1.2 方法 所有标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，苏木素－伊红（HE）染色，显微镜观察。免疫组织化学采用SP两步法，高压抗原修复，DAB显色。所选一抗HMB45、Melan－A、S－100、Vimentin（Vim）、ER、PR、P53、P16、CD34、CD31、SMA、CD117、Desmin、Ki67、Calretintin、Mesothelioma、Myosin、AFP、EMA和CK均购自福州迈新生物技术开发有限公司。免疫组织化学结果判读标准：棕黄色颗粒附着细胞数小于10%为阴性，10%～30%为弱阳性（＋），31%～50%为阳性（＋＋），＞50%为强阳性（＋＋＋）。

2 结 果

2.1 一般情况比较 本组13例AML中，10例发生在肾脏，占76.9%；2例发生在肝脏，占15.3%；1例发生在腹膜后，占7.6%。其中男3例，女10例，男女之比1.00∶3.33。发病年龄21～64岁，平均49岁。发生在肾脏的，男2例，女8例，男女之比1.00∶4.00，左右之比7.00∶3.00。发生在肝脏的2例均为女性，1例发生在右肝，1例发生在右肝后叶及尾状叶。发生在腹膜后的1例为男性。本组13例中，体检影像及B超发现10例，因反复腰腹部胀痛就诊发现2例，因扪及腹部包块发现1例。12例单发，1例多发。

2.2 病理形态观察 （1）巨检：13例AML均为手术切除标本，体积4.5cm×4.0cm×3.5cm～15.0cm×15.0cm×12.0 cm，肿瘤多数为圆形、椭圆形，边界较清，均无完整包膜，切面灰黄、灰红色至暗红色，质软到中，可见不同程度的出血及坏死灶。（2）镜检：肿瘤组织均由分化成熟的脂肪组织、扭曲不规则的厚壁血管及梭形、上皮样平滑肌样细胞按不同比例混合构成（图1A）。5例肿瘤组织中见有不同程度的出血、坏死（图1B）；3例肿瘤细胞伴有轻度异型性，核分裂象可见（图1C）；1例肿瘤组织中见有较多的泡沫细胞、多核巨细胞和淋巴细胞浸润（图1D）；1例（发生在右肝后叶及尾状叶）上皮样瘤细胞弥漫呈片状排列，瘤细胞圆形或多角形，细胞质丰富，呈弱嗜酸性和透明状，可见神经节样细胞，细胞核呈圆形或卵圆形，核仁清楚，肿瘤细胞间见灶性扭曲的厚壁血管和空泡状似脂肪细胞样细胞（图1E、图1F）；1例（发生在左肾）肿瘤组织由大片分化成熟的脂肪组织构成，脂肪组织间见小灶扭曲的厚壁血管及梭形的细胞质弱嗜酸性的平滑肌样细胞，梭形细胞围绕血管壁排列；1例肿瘤组织由大片梭形平滑肌样细胞构成，梭形细胞间见小灶扭曲的厚壁血管和脂肪细胞，肿瘤组织血管病理图未呈现。

2.3 免疫表型特征 瘤细胞 HMB45、S－100、Melan－A、Vim、CD34、CD31、SMA表达呈不同程度阳性，见表1。CK、EMA、Des、Myo、CD117大部分呈阴性。

图1 肿瘤组织细胞病理学形态观察

2.4 病理诊断 1例为上皮样AML；1例为脂肪瘤型AML；1例为肌瘤型AML，10例为经典混合型AML。

表1 13例血管平滑肌脂肪瘤免疫表型特征

3 讨 论

AML临床症状与体征常缺乏特异性，可因肿瘤体积大或肿块内出血等出现腹部包块或／和腰腹部疼痛不适、肉眼或镜下血尿等临床表现。AML以成年人多见，男女均可发病，文献报道男、女比例为2.00∶3.00～1.00∶4.00［4－6］，本组男、女比例为1.00∶3.33，与文献报道一致。AML以肾脏常见，也可发生在肝、肺、腹膜后等处。本组病例中10例在肾脏，2例在肝脏，1例在腹膜后。而上皮样AML则以肾外为多，本组只有1例上皮样AML，发生在肝脏。

AML由脂肪组织、厚壁扭曲的血管和梭形至上皮样的肌样细胞混合组成。梭形血管周上皮样细胞常呈条束状排列，上皮样血管周细胞常呈巢状或片状排列，或围绕血管排列或穿插于脂肪组织中。脂肪细胞零星散在，或成簇、成片或小叶状分布。畸形厚壁血管成簇或散在分布。3种成分在肿瘤内所占比例各不相同，多为混合型，也可以某一种成分为主。根据血管、脂肪细胞和平滑肌细胞所占比例不同，Tsui等［7］将AML分为4种亚型：（1）经典混合型（血管、脂肪细胞和平滑肌细胞各占一定比例）；（2）肌瘤型（脂肪成分≤10%）；（3）脂肪瘤型（脂肪成分≥70%）；（4）血管瘤型。本组病例中，经典混合型10例，脂肪瘤型1例，肌瘤型1例，血管瘤型0例。

PEComa大部分属良性病变，但对其生物学行为尚未定论，其良、恶性诊断标准和预后尚无统一认识。Folpe等［8］2005年推荐的PEComa诊断标准：（1）良性：肿瘤小于或等于5cm，非浸润性生长，无明显核异型，细胞密度低，核分裂象小于1／50高倍视野，无坏死，无血管侵犯；（2）恶性潜能未定：肿瘤大于5 cm或核多形性／多核巨细胞；（3）恶性：有2个或以上指标（肿瘤大于5cm，浸润性生长，核多形性／多核巨细胞，细胞密度高，核分裂象大于1／50高倍视野，凝固性坏死，血管侵犯）。根据此诊断标准，本组病例中5例为良性，8例为恶性潜能未定，无符合恶性病例。

AML中的3种成分按不同比例形成形态各异的瘤组织，当瘤组织以某一种成分为主、取材较少或观察不够仔细时，很容易误诊为形态相似的肿瘤，如脂肪肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、肉瘤样癌、肝细胞癌、透明细胞癌等。为避免误诊应做到：（1）多处分散取材，仔细全面观察，寻找该肿瘤的3种成分；（2）免疫组织化学检测：HMB45、Melan－A、SMA、CK、EMA、S－100、Vim、CD56等可帮助鉴别诊断。

大多数AML呈良性，行手术切除可获治愈，少数病例呈侵袭性，可复发和肺部转移。大多数学者认为，肿瘤直径小于4cm且无症状或症状轻微的AML可密切随访观察，而大于4 cm或有明显症状者应予外科治疗。Kessler等［9］却认为既使是很小的肿瘤也会引起症状或瘤内出血，建议均行外科治疗。本组13例病例均实行手术切除，随访5个月至5年，未见复发和转移。

［1］Aydin H，Magi－Calluzzi C，Lane BR，et al.Renal angiomyolipoma：clinicopathologic study of 194cases with emphasis on the epithelioid histology and tuberous sclerosis association［J］.Am J Surg Pathol，2009，33（2）：289－297.

［2］Martignoni G，Pea M，Reghellin D，et al.PEComas：the past，the present and the future ［J］.Virchows Arch，2008，452（2）：119－132.

［3］Mai KT，Perkins DG，Collins JP.Epithelioid cell variant of renal angiomyolipoma［J］.Histopathology，1996，28（3）：277－280.

［4］甄时建，李群英，刘志欢，等.肾血管平滑肌脂肪瘤临床病理特点分析［J］.西南国防医药，2012，22（7）：723－726.

［5］李淑莲，李丽娟.良性上皮性肾血管平滑肌脂肪瘤2例［J］.牡丹江医学院学报，2011，32（4）：71－72.

［6］于世红.肾血管平滑肌脂肪瘤5例临床病理分析［J］.当代医学，2013，19（3）：15－16.

［7］Tsui WM，Colombari R，Portmann BC，et al.Hepatic angiomyolipoma：a clinicopathologic study of 30cases and delineation of unusual morphologic variants ［J］.Am J Surg Pathol，1999，23（1）：34－48.

［8］Folpe AL，Mentzel T，Lehr HA，et al.Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin：a clinicopathologic study of 26cases and review of the literature［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（12）：1558－1575.

［9］Kessler OJ，Gillon G，Neuman M，et al.Management of renal angiomyolipoma：analysis of 15cases［J］.Eur Urol，1998，33（6）：572－575.