袁松松，向天新，刘　娟，邬小萍

133例肝硬化并发糖尿病患者发病相关危险因素和预后分析

袁松松，向天新，刘娟，邬小萍

【摘要】目的分析肝硬化合并糖尿病患者的临床特征、转归及预后，并探讨其相关危险因素。方法回顾性分析2011年1月至2011年12月间住院的133例肝硬化合并糖尿病患者，并随机抽取同期住院的137例肝硬化无糖尿病患者，从临床特点、生化检查、并发症、肝功能分级、转归等进行对比分析研究。结果肝硬化合并糖尿病患者和肝硬化无糖尿病患者的平均年龄分别为（55.9±11.0）岁和（50.2±12.0）岁，平均住院天数为（15.6±11.3）天和（12.8±8.4）天，入院时空腹血糖为（9.8±5.5）mmol/L和（5.1±2.1）mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶为（83.2±98.6）u/L和（65.3±88.8）u/L，白蛋白为（29.1±4.7）g/L和（30.5±5.5）g/L，甘油三脂为（1.1±0.9）mmol/L和（0.7±0.4）mmol/L，血钠为（134.3±5.1）mmol/L和（135.8±5.7）mmol/L，差异均具有显著统计学意义（P均＜0.05）；合并糖尿病患者酒精性病因（11.3%）、Child-Pugh C级（26.3%）、腹水（36.8%）、自发性腹膜炎（33.8%）、肝性脑病（18.0%）和高血压（21.1%）所占比例显著高于无糖尿病患者（3.7%、11.3%、29.9%、22.6%、9.0%和2.9%，P均＜0.05）；合并糖尿尿病患者住院期间病死率为18.8%，显著高于无糖尿病患者（9.5%，P＜0.05）；经Logistic分析显示，高龄、住院时间、高血压、高血糖、高甘油三酯（OR值分别1.054、1.052、16.182、1.503和1.503，P均＜0.01）是肝硬化患者发生糖尿病的危险因素。结论与肝硬化无糖尿病患者相比，合并糖尿病的肝硬化患者肝功能状况和预后差，糖尿病可能是肝硬化患者预后不佳的危险因素。

【关键词】肝硬化；糖尿病；Logistic分析；危险因素；预后

肝脏作为葡萄糖代谢的重要脏器，在调节血糖平衡中发挥重要作用。当发生肝损伤及毒素侵袭时就会影响糖的正常代谢。经过文献阅读，我们发现约50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量减退，其中17%～30%最终发展为糖尿病［1］。这种继发于各种肝病的糖代谢异常，从发生糖耐量异常到最终发展为糖尿病的一种疾病称为肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）［2］，其属于糖尿病的一种。目前，国内外研究认为糖尿病可加重肝功能损害，增加肝硬化、肝癌及其他并发症发生的风险，严重影响疾病的转归及患者预后，病死率高［3～5］。因此，本文通过回顾性分析133例住院的肝硬化并发糖尿病患者及同期的137例肝硬化无糖尿病患者的临床资料，旨在分析肝硬化并发糖尿病的临床特征、转归及预后，探讨肝硬化并发糖尿病的相关危险因素，以有助于提高临床诊断和治疗。

1　资料与方法

1.1病例来源回顾性收集2011年1月～2011年12月我院住院的肝硬化并发糖尿病患者133例（A组）和随机抽取肝硬化无糖尿病患者137例（B组）。按照2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准［6］及2003年WHO关于糖尿病的诊断标准［7］：至少2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。按照肝源性糖尿病的诊断标准［7，8］：肝病发生在糖尿病之前或同时发生，无糖尿病家族史；血糖和尿糖的变化与肝功能的好转或恶化相一致；排除各种疾病所致的继发性糖尿病及排除药物引起的糖代谢紊乱。将肝硬化并发糖尿病患者分为肝源性糖尿病59例和2型糖尿病74例。根据Child-Pugh评分标准进行肝功能评估，分为A、B、C级；根据患者既往有长期大量（摄入乙醇80 g/d）饮酒史诊断酒精性肝硬化。

1.2实验室和特殊检查采用贝克曼CX-9型全自动生化分析仪检测血生化指标（欧蒙医学实验诊断股份公司）；采用ELISA法检测血清乙型、丙型肝炎病毒标记物（武汉博士德生物工程有限公司）；采用间接免疫荧光法检测自身免疫性肝病抗体（欧蒙医学实验诊断股份公司）；使用德国西门子公司Somatom-plus 4型螺旋CT机行腹部影像学检查。

1.3研究方法制作单纯性肝硬化及肝硬化并发糖尿病患者临床资料调查登记表，于我院病案室调阅2011 年1月至2011年12月期间住院的单纯性肝硬化及肝硬化并发糖尿病患者的病历，详细登记所有患者一般人口学资料（性别，年龄，住院时间，预后，家族史，住院号等）、临床表现（症状，体征）和实验室检查（肝功能、电解质、血糖、血脂等）结果。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两样本均数的比较采用t 或t’检验，计数资料采用x2检验，糖尿病相关危险因素采用多因素Logistic逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料在133例肝硬化并发糖尿病患者（A组），男性95例，女性38例。平均年龄（55.9±11.0）岁。在病因中，乙型肝炎69例（51.9%），丙型肝炎5例（3.7%），酒精性肝炎15例（11.3%），乙型肝炎合并酒精性肝炎、乙型肝炎合并血吸虫病性肝炎、乙型肝炎合并丙型肝炎、丙型肝炎合并酒精性肝炎27例（20.3%），原发性胆汁性肝硬化、布-加综合征、隐源性肝硬化17例（12.8%）。Child-Pugh A级39例（29.3%），B级59例（44.4%），C级35例（26.3%）；在137例肝硬化无糖尿病患者（B组），男性105例，女性32例。平均年龄（50.2±12.0）岁。在病因方面，乙型肝炎101例（73.7%），丙型肝炎2例（1.5%），酒精性肝炎5例（3.7%），肝炎病毒重叠感染21例（15.3%），其他肝炎8例（5.8%）。Child-Pugh A级42例（30.7%），B级75例（50.7%），C级20例（14.6%）。A组中酒精性肝炎、伴有腹水所占比例和平均年龄显著高于B组（P＜0.05）；两组病因均以乙型肝炎为主，但B组居多（P＜0.05）；两组入院时以消化道症状为主，A组糖尿病“三多一少”症状表现少（13/133，9.8%）（P＞0.05），而两组性别、丙型肝炎感染、呕血黑便、黄疸比较无明显差异（均P＞0.05）。

2.2两组患者住院时间、并发症和预后的比较分析发现，肝硬化并发糖尿病组平均住院时间长于单纯性肝硬化组，前者Child C级、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、合并高血压的发生率及住院期间病死率高于后者（P＜0.05），而两组原发性肝癌发生率无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.3两组患者入院时血生化比较分析发现，肝硬化并发糖尿病组空腹血糖、AST、甘油三酯水平高于，ALB和血钠水平低于单纯性肝硬化组（P＜0.05）。两组胆固醇、HLD、LDL、载脂蛋白等差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1　两组肝硬化患者住院时间、并发症和预后（%）的比较

表2　两组肝硬化患者血生化指标（x±s）的比较

2.4肝硬化并发糖尿病的多因素非条件性Logistic逐步回归分析经初步筛选，有以下10个可能的相关危险因素：即年龄、住院时间、酒精性肝硬化、肝功能Child C级、合并高血压、低钠血症、AST、白蛋白、空腹血糖、甘油三酯水平等。以上述相关危险因素为自变量，肝硬化患者是否并发糖尿病为应变量，进行Logistic回归分析，进入方程标准为α=0.05，剔除方程标准为α=0.01。经Logistic回归分析，筛选出以下5个主要危险因素：即年龄、住院时间、高血压、空腹血糖和甘油三酯，见表3。

表3　与肝硬化并发糖尿病相关的危险因素Logistic逐步回归分析

3　讨论

肝硬化和糖尿病均是我国的常见病和多发病。随着老龄人口的增加，肝硬化和糖尿病的发生率均在升高，两种疾病同时发生也较常见。糖尿病与肝硬化是一个双向促进的过程。一方面，血糖异常可进一步加重肝功能损害，同时肝功能损害又加重糖代谢异常发生，导致恶性循环。临床治疗较为棘手，直接影响患者的生活质量及生命健康。因此，早期诊断和防治糖尿病具有重要的意义。

肝硬化并发糖尿病发生机制异常复杂。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和高胰岛素血症并存是伴有糖尿病的肝硬化患者常见的病理生理表现［9］，其可能机制如下：（1）在肝硬化患者，由于肝脏脂肪变性和炎症损伤，引起肝脏、肌肉、胰腺等组织中胰岛素受体减少，胰岛素亲和力降低，进而引起胰岛素抵抗。同时，肝功能受损引起肝脏对糖原合成酶、已糖激酶、葡萄糖激酶、生长激素等灭活障碍，引起糖原合成异常，糖异生增加［9］；（2）肝硬化患者肝功能减退和门体分流导致肝脏胰岛素清除减少和高胰岛素血症。由于高血糖的长期刺激，早期胰岛B细胞代偿性分泌胰岛素增加，后期则可出现胰岛B细胞功能衰竭，进而发展为糖尿病［10］；（3）此外，可能还与酒精、肝炎病毒（乙、丙型）及其免疫复合物的毒性作用、电解质紊乱导致胰岛细胞变性、瘦素抵抗及家族基因遗传等多种因素有关［11］。

本研究结果发现，肝硬化并发糖尿病组患者平均年龄大于肝硬化非糖尿病组，平均住院天数长于后者，与国内徐正婕和黄海滨等［12，13］报道一致。各种肝硬化都可能并发糖尿病，两组均以乙型肝炎病毒感染为主，这可能与我国是乙型肝炎的高流行区有关。A组酒精性肝炎15例（11.3%），所占比例显著高于B组5例（3.7%，P＜0.05），这可能是酒精及其代谢效应可直接影响或损伤胰腺内分泌功能细胞，导致胰岛素分泌功能下降，促进胰岛素抵抗发生、发展，从而导致糖尿病发生。A组上消化道出血56例（42.1%）、自发性腹膜炎45例（33.8%）、肝性脑病24例（18%）、肝肾综合征21例（15.8%）及合并高血压28例（21.1%），其发生率分别高于B组的41例（29.9%）、31例（22.6%）、12例（9.0%）、10例（7.3%）、4例（2.9%），这与国内外研究指出并发糖尿病可增加肝硬化患者并发症如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病的发病风险，增加病死率一致［14，15］。本研究发现合并高血压与肝硬化并发糖尿病密切相关，提示对于合并高血压的肝硬化患者更需监测血糖，警惕糖尿病的发生。两组资料入院时总胆固醇、HLD、LDL、载脂蛋白正常，ALT、TB、血钾均有不同程度的异常。肝硬化并发糖尿病组空腹血糖、甘油三酯较肝硬化无糖尿病组高，白蛋白低，提示血糖、血脂升高、白蛋白低下的肝硬化患者与糖尿病的发生具有相关性。因此，对于肝硬化患者其合理控制饮食结构具有重要意义。肝硬化饮食治疗原则中以高热量、高蛋白和维生素丰富且易消化食物为主。本研究认为肝硬化患者高热量饮食可能与糖尿病发生相关，且肝硬化患者（特别是糖耐量异常患者）住院期间长期使用葡萄糖液体补液，可能增加患者合并糖尿病风险。有研究发现病毒性肝炎肝硬化患者严格控制血糖能够提高生存率［16］。因此，肝硬化患者需合理适当的高热量饮食，并定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯及白蛋白，必要时行糖耐量试验，以求早期诊断和治疗糖尿病。

本研究对肝硬化并发糖尿病患者进行相关危险因素的Logistic逐步回归分析，结果提示年龄＞55岁、住院时间长、合并高血压、高血糖、高甘油三脂血症与肝硬化并发糖尿病密切相关。对于这些患者，应早期给予适当的干预或治疗。

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（收稿：2014-06-16）（本文编辑：陈从新）

第一作者：袁松松，男，25岁，硕士研究生。主要从事肝炎病毒感染与肝硬化发生的机制研究通讯作者：邬小萍，E-mail：wuxiaoping2823@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.011

作者单位：330066南昌市南昌大学第一附属医院感染病科

Analysis of risk factors and prognosis in 133 cases of cirrhotic patients complicated with diabetes Yuan Songsong，XiangTianxin，LiuJuan，etal.DepartmentofInfectiousDisease，NanchangUniversitySchoolof Medicine，Nanchang 330066，Jiangxi Province，China

【Abstract】Objective To analyze the clinical features，outcomes，prognosis and related risk factors of cirrhotic patients complicated with diabetes.Methods Retrospective analysis was conducted in 133 cases of cirrhotic patients complicated with diabetes and 137 random cases of cirrhotic patients without diabetes from January 2011 to December 2011；the clinical characteristics，biochemical examination，complications，classification of liver function and disease outcome were recorded and compared.Results Average age of cirrhotic patients complicated with diabetes and non-diabetic cirrhotic patients were（55.9±11.0）years and（50.2±12.0）years respectively，average hospital stays were（15.6±11.3）days and（12.8±8.4）days，fasting blood glucose were（9.8±5.5）mmol/L and （5.1±2.1）mmol/L，aspartate aminotransferase（AST）were（83.2±98.6）u/L and（65.3±88.8）u/L，albumin（ALB）were（29.1±4.7）g/L and（30.5±5.5）g/L，triglycerides were（1.1±0.9）mmol/L and（0.7±0.4）mmol/L，and serum sodium were（134.3±5.1）mmol/L and（135.8±5.7）mmol/L，respectively（P＜0.05 for all）.In patients with diabetes，the numbers of alcoholic causes，Child-Pugh C grade，ascites，spontaneous bacterial peritonitis，hepatic encephalopathy and hypertension were significantly higher than those without diabetes（11.3 vs 3.7%，26.3 vs 11.3%，36.8 vs 29.9%，33.8 vs 22.6%，18.0 vs 9.0%and 21.1 vs 2.9%，respectively，P＜0.05 for all）；Meanwhile，the mortality during hospitalization of patients with diabetes was significantly higher than that of patients without diabetes （18.8 vs 9.5%，P＜0.05）.The Logistic analysis revealed that advanced age，duration of hospitalization，hypertension，hyperglycemia and triglyceride were the risk factor for diabetes in cirrhotic patients（odds ratio were 1.054，1.052，16.182，1.503 and 1.503 respectively，P＜0.01 for all）.Conclusion Compared with cirrhotic patients without diabetes，liver function and prognosis of cirrhotic patients with diabetes was poorer.Diabetes may contribute to the poor prognosis of patients with cirrhosis.

【Key words】Cirrhosis；Diabetes；Logistic analysis；Risk factor；Prognosis