胡怡淳，倪海祥

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州310053）

高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）是血尿酸（Serum uric acid，SUA）浓度超过正常范围的一种机体状态，常与2 型糖尿病同时存在。随着人们生活水平的提高及生活习惯的改变，高尿酸血症、2 型糖尿病的患病率呈现逐年增高趋势。血尿酸水平的升高是T2DM 的早期生化标志以及独立危险因素[1]。升高的血尿酸水平可能引起新的肾脏疾病，也可能恶化原有的肾脏疾病[2]。另外，尿酸可以与代谢综合征各个组分协同，加速糖尿病肾病的发生[3]。而在全世界范围内糖尿病肾病是引发慢性肾脏疾病以及终末期肾病的最常见因素[4]。根据相关调查，按照现今DN患者增长趋势，糖尿病肾脏病变将很快会导致近50%的病人进入血透室[5]。目前，国内外就有关HUA与T2DM 及其大血管并发症的研究较为成熟，但HUA 与T2DM 肾脏病变的研究相对较少[6]。因此，有必要对HUA 与糖尿病肾病关系进行进一步研究。

中医方面，现有指南已颁布糖尿病肾病的中医辨证分型标准，亦有较多学者对糖尿病肾病中医证型分布进行研究。根据1989 年Mogensen 提出的分期标准DN 可分为5 期，《中国糖尿病防治指南》将前三期合并，统称为早期糖尿病肾病期[7]。本研究旨在探讨无症状高尿酸血症对早期2 型糖尿病肾病的影响，及早期2 型糖尿病肾病中医相关证型分布情况。

1 临床资料

1.1 基本资料

取2011 年1 月-2015 年6 月在浙江中医药大学附属第一医院住院的早期2 型糖尿病肾病患者97 例，平均年龄（52.96±10.75）岁，其中男性86 例，女性11 例。按照血尿酸水平分为有高尿酸血症的2型糖尿病肾病组（HUA 组），无高尿酸血症的2 型糖尿病肾病组（NUA 组）。HUA 组54 例，男性48 例，女6 例，平均年龄（52.87±12.33）岁，病程（64.11±45.52）月；NUA 组43 例，男性38 例，女性5 例，平均年龄为（53.06±8.62）岁，病程（71.72±59.48）月。2组在年龄、病程、性别比例等方面的差异无统计学意义，具有可比性（详见表1）。HUA 组（有高尿酸血症的2 型糖尿病肾病组）、NUA 组（无高尿酸血症的2 型糖尿病肾病组）HbA1c 平均值均高于正常，但差异无统计学意义，如表1 所示。

表1 2 组患者一般情况比较（x±s）

2 纳入及排除标准

2.1 西医诊断标准

2 型糖尿病诊断标准根据1999 年WHO 专家委员会公布的报告：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）；或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dL）；或OGTT试验中，2hPG 血糖水平11.1mmol/L（200mg/dL）。

高尿酸血症诊断标准为：非同日2 次空腹血尿酸水平男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L。

糖尿病肾病分期标准：根据Mogensen 分期，结合24h 尿蛋白排泄率，筛选出I-III 期即早期糖尿病肾病患者（24h 尿蛋白量30～300mg）。

2.2 中医诊断标准

根据2007 年中华中医药学会肾病分会所编《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》（试行方案）纳入中医学证型，本证分为阴虚燥热、气阴两虚、脾肾气虚、阴阳两虚证，兼证有湿证、瘀证、痰瘀证[8]。

2.3 排除标准

排除1 型糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者，排除痛风、肿瘤、严重感染、心、脑、肝及胃肠道疾病患者，无近期饮酒史，半年内无降尿酸药物服用史。根据改良简化MDRD 方程估算肾小球滤过率（eGFR），排除GFR＜40mL/（min·1.73m2），即CKD4期以上病人。

3 研究方法

于晚餐后空腹8～10h，记录一般情况（年龄、糖尿病病程、身高、体重、BMI、舌苔、脉象、血压、烟酒史、家族史等）。同时釆集患者静脉血，测定糖化血红蛋白（HbAlc）、血尿酸（SUA）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、尿β-2 微球蛋白、尿微量白蛋白、NAG，24h 尿蛋白。其中，血尿酸水平的检测采集非同日的2 次空腹血，取其平均值；并计算肾小球滤过率（eGFR）。通过分析以上人群各项指标的变化，观察血尿酸、肾功能相关指标在HUA、NUA 2 组间的差异，并研究糖尿病肾病抽样人群（HUA、NUA 组）的中医证型分布特点。

4 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以（x±s）表示，组间比较采用t 检验，血尿酸与肾功能指标的关系用Pearson 相关分析，r 为相关系数，P＜0.01为具有相关统计学意义。非正态分布的变量经对数转换使之正态化后再分析，中医证型分布用卡方检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

2 组间尿β-2 微球蛋白（尿β2-MG）、尿微量白蛋白（MAU），HUA 组均高于NUA 组，且2 组差异具有统计学意义。而Cr、BUN、NAG 均在正常范围，但HUA 组高于NUA 组，其中Cr 2 组差异有统计学意义（P＜0.01），BUN、NAG 2 组差异无统计学意义（P>0.01）；SUA 与Cr、MAU、尿β2-MG 均成正相关，其相关系数r 分别为0.468、0.471、0.286；且具有相关统计学意义（P＜0.01）；SUA 与BUN、NAG 并没有显著相关性（P>0.01），如表2。

中医证型中，本证比较从表3 可知，气阴两虚总共49 例（50.52%）、阴虚燥热23 例（23.71%）、脾肾气虚20 例（20.62%）、阴阳两虚5 例（5.15%）。其中HUA 组以气阴两虚为主（48.15%），其次为脾肾气虚（29.63%），阴虚燥热、阴阳两虚则相对少见；NUA 组也以气阴两虚为主（53.49%），其次为阴虚燥热（32.56%），脾肾气虚、阴阳两虚相对较少。早期2型糖尿病肾病患者中医证型分布2 组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。兼证比较上，如表4 所示，HUA 组人数比例湿证>痰瘀证>瘀证，NUA 组人数比例湿证>瘀证>痰瘀证；2 组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组患者血尿酸与肾功能相关指标比较

表3 2 组患者中医本证证型比较 n（%）

表4 2 组患者中医兼证证型比较 n（%）

6 讨论

糖尿病肾病的发病率呈逐年上升趋势。近期研究表明，在一个给定的GFR 水平下，有慢性肾脏病变的糖尿病病人，比起非糖尿病性肾脏病变病人有更高的死亡率[9]。高尿酸血症是慢性肾脏疾病发生和发展的重要致病因素[10]。一项针对釜山国立大学附属医院512 名病例的调查研究显示，尿酸在正常范围最高值组（Q4）的病人，比其他较低值组的病人有更高进展为CKD3 期以上的几率，从而认为高血尿酸或许能够预测2 型糖尿病肾功能正常或轻度下降〔估测[eGFR]≥60 mL/（min·1.73 m2）〕的病人肾功能CKD3 期或以上的发生[11]。

针对于此，本研究筛选和设置高尿酸血症和非高尿酸血症2 组糖尿病肾病病人（HUA 组和NUA组），2 组病人的年龄、性别、病程以及血糖和糖肾水平均有可比性。一项针对445 例新诊断糖尿病患者的调查研究显示，新诊断T2DM 患者中男性发病率较高[12]，这也正符合2 组患者男性比例高的结果。另外，BEN DOV 等对2449 名正常基线肾功能的参与者进行为期24～28 年的随访，证实SUA 水平能够对肾损害的发病率和所有原因导致的死亡率起独立预测作用[3]。另有研究发现，尿mALB、β2-MG、NAG三项联合检测能更灵敏地发现糖尿病肾病的早期损害[13]。本研究采用Cr、BUN、尿MAU、β2-MG、NAG等指标来检测2 组的肾损害水平，结果显示HUA组Cr、BUN、尿MAU、β2-MG 指标高于NUA 组，表明血尿酸与早期DN 肾损害的指标存在相关性，且高尿酸血症可加重早期2 型糖尿病肾病患者的肾损伤，血尿酸升高可能会提高早期2 型糖尿病肾病CKD 进展的危险性。

祖国医学中并无“糖尿病肾病”的称呼，但根据中医文献记载，消渴病日久会出现的“水肿”“尿浊”“肾消”“虚劳”“关格”等症状与糖尿病肾病的临床症状有许多相似处。根据现有的DN 证型分布研究，康路等认为糖尿病肾病早期以气阴两虚为主[14]，曲晓璐等认为早、中期糖尿病肾病出现率高的本证为气阴两虚证[15]。亦有学者认为，早期糖尿病肾病患者以阴虚燥热证（62.7%）及气阴两虚证（30.5%）为主，多兼有湿证（78.0%）[16]。对于高尿酸血症的证型研究，有学者认为相关患者多为气虚痰湿质[17]。另有研究认为，脾肾亏虚、痰瘀内阻是HUA 的发病机理[18]。本试验研究发现，2 组患者中，气阴两虚证皆居首位。HUA 组本证气阴两虚>脾肾气虚>阴虚燥热>阴阳两虚；并且HUA 组较之NUA 组，脾肾气虚人数比例较大。NUA 组本证气阴两虚>阴虚燥热>脾肾气虚>阴阳两虚；并且NUA 组阴虚燥热证人数比例大于HUA 组。2 组本证证型分布差异有统计学意义。在兼证比较上，两组皆以湿证人数为多。HUA 组兼证湿证>痰瘀证>瘀证；且HUA 组痰瘀证比例多于NUA 组。NUA 组兼证湿证>瘀证>痰瘀证，且瘀证比例多于HUA 组。2 组兼证人数比例差异有统计医学意义（P＜0.05）。由此得知，气阴两虚证可能是早期糖尿病肾病患者的主要证型；而脾肾气虚证及阴虚燥热证也居重要位置。此外，高尿酸血症对早期2 型糖尿病肾病患者的中医辨证分型有影响，相比无高尿酸血症的2 型糖尿病肾病病人，本证以脾肾气虚证、兼证以痰瘀证为多。

7 小结

高尿酸可能会导致早期糖尿病肾病患者肾功能进一步损害。有高尿酸血症的早期2 型糖尿病患者较无高尿酸血症的相关患者可能会有更严重的肾功能损伤。早期糖尿病肾病中医分型，本证比较气阴两虚证患者比例居首位，阴虚燥热证其次，脾肾气虚证及阴阳两虚证相对较少。高尿酸血症对早期2 型糖尿病肾病患者的中医辩证分型有影响，相比无高尿酸血症的2 型糖尿病肾病病人，本证以脾肾气虚证、兼证以痰瘀证为多，这能为高尿酸血症的早期2 型糖尿病肾病患者中医临床分型及诊断治疗提供一定依据。

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