李雪飞 王林祥 王铁军 周修五 秦大明 (吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

肱骨近端骨折在全身骨折中占4%～9%，占关节周围骨折的13.5%〔1〕。对于无移位的肱骨近端骨折，保守治疗效果较好。Neer〔2〕于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法，将肱骨上端4个组成部分即肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端相互移位程度分6个基本类型，移位＞1 cm或成角＞45°，否则不能认为是移位骨块。对于移位明显的肱骨近端骨折需要进行手术治疗，常用治疗方法包括肱骨近端锁定髓内针、锁定钢板内固定及人工肱骨头置换术等。老年患者多合并其他系统疾病，对围术期的整体诊疗提出了更高的要求，因此选择一种创伤小、操作简便、固定牢固的手术固定系统显得尤为重要。笔者对老年肱骨近端二部分骨折患者分别应用锁定型钢板或锁定型髓内针进行固定，随访患者的肩关节功能恢复情况，对比两种内固定物术后的疗效并总结各自的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月至2013年10月我院老年肱骨近端二部分骨折36例，男12例，女24例，年龄62～84〔平均(71.5±10.6)〕岁，车祸伤11例，摔伤25例，术前诊断均为新鲜肱骨近端二部分骨折。分为锁定髓内针治疗组(髓内针组)13例和锁定钢板治疗组(钢板组)23例。两组患者年龄、性别、病因和骨折分型等方面比较无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法 两组患者术中均置于仰卧位或沙滩椅位。髓内针组选用内固定物为肱骨近端髓内针(美国艾克曼医疗器械公司)。髓内针长200～280 mm可供选择，直径8.0 mm。取肩峰前外侧长约3 cm切口，显露肱二头肌肌腱后方的肱骨近端，术中注意保护肌腱，C臂透视下于肱骨大结节内侧，大小结节间沟后方约1.5 cm处开髓。透视下闭合复位骨折后从开髓处插入髓内针，进入远端髓腔。透视下确认髓内针插入到位后，可先锁定远端螺钉，可根据骨折端有无短缩移位或分离移位提拉或敲打髓内针更好地进行复位;再依次放置近端锁钉与尾帽，爱惜邦线重建三角肌，关闭切口。

钢板组所选内固定物为肱骨近端锁钉钢板，取三角肌-胸肌入路，注意保护头静脉，暴露三角肌与胸肌间隙，沿喙肱肌外缘游离筋膜并拉向内侧，可便于复位及改善骨折的可见性。C臂机下复位骨折端，恢复正常的颈干角并以2～3枚克氏针临时固定，钢板需放置于结节间沟外侧，其顶端一般在肱骨大结节尖端下方约5 mm处。C臂透视下确认骨折复位与固定满意后依次置入近端及远端螺钉。固定完成后，冲洗切口、缝合关节囊、肩袖、放置引流管后关闭切口。

1.3 术后处理 两组术后均以前臂吊带悬吊保护患肢。术后第2～3天示引流量拔除引流管后即开始进行患肢主动钟摆、外展及被动功能练习，术后每月复查肩关节活动度及X线片检查。6 w时复查X线片显示有骨痂生长时，可去除患肢吊带保护。术后3个月患肢行持重练习。

1.4 观察指标 比较两组术中观察结果(切口长度、术中出血量、平均手术时间)及术后观察指标(骨折愈合时间、VAS评分及Constant-Murley肩关节功能评分)。

1.5 统计学方法 采用SPSS12.00软件进行分析，分别进行t检验和χ2检验。

2 结果

两组切口长度、术中出血量、平均手术时间骨折愈合时间差异有统计学意义(P＜0.05)。两组视觉模拟评分(VAS)、Constant-Murley肩关节功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组相关指标比较(±s)

表1 两组相关指标比较(±s)

指标 髓内针组(n=13) 钢板组(n=23) P值6.4±1.7 12±2.4 0.000 01术中出血量(ml) 214.7±124.6 397.5±213.5 0.008 02手术时间(min) 67.2±8.5 97.1±9.7 0.000 01骨折愈合时间(d) 108±14 149±21 0.000 01 VAS 1.7±1.5 1.9±1.2 0.663 62 Constant-Murley评分切口长度(cm)87.6±14.2 93.2±8.9 0.153 84

3 讨论

肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，在老年人尤其是老年女性中的发病率较高［3，4］。有学者〔5〕主张对 NeerⅡ型肱骨近端骨折宜选用非手术治疗，但尚未对非手术治疗和手术治疗的效果差异进行系统研究。然而，在对患者给予切开复位内固定治疗的方式后发现，手术组患者的各项Neer评分(除疼痛)、恢复优良率以及并发症发生情况均优于非手术组，手术治疗方式对治疗NeerⅡ型老年肱骨近端骨折伴骨质疏松的女性患者有很好的效果。本文发现，老年人受较轻微暴力后最常引起大结节和肱骨外科颈骨折。对于骨折，由于骨折后肩袖的牵拉，常会出现骨折块向外上方移位和翻转，同时老年患者由于存在骨质疏松、肱骨大结节空洞、干骺端松质骨缺失、肱骨干皮质骨变薄、使肱骨大结节及外科颈成为骨折最易发生处。肱骨近端骨折治疗目的是解除患者的疼痛症状，尽早在最大程度上恢复肩关节的功能〔6〕，故应手术治疗。肱骨近端锁定型钢板和髓内针均为近年来出现的新型专用于治疗肱骨近端骨折的内固定材料。生物力学研究证实，若用于二部分外科颈骨折，两者较传统钢板在生物力学强度方面均具有显著的优势〔7〕。一般认为，锁定型钢板的适用范围较广，而锁定型髓内针适应证仍有争议。目前许多学者认为，肱骨近端髓内针为单平面固定，对于类似三、四部分骨折这样复杂的肱骨近端骨折，并且髓内针入点以外骨皮质不完整的情况下，髓内针对于肱骨头的把持力十分有限，不能提供术后早期足够的稳定性。而锁定钢板治疗肱骨近端骨折也存在其不足的一面，不可避免地存在一些临床并发症，锁定钢板内固定手术切口长，术中牵拉及钢板置入过程中易压迫或损伤桡神经，且由于术中广泛剥离骨折端肌肉及骨膜，增加了骨折部愈合及延迟愈合的概率。另外还包括肱骨头缺血坏死、螺钉穿出或松动、钢板失效、感染、复位不良、肩峰撞击、三角肌麻痹等〔8〕。本研究说明一般情况下，髓内针固定治疗肱骨近端二部分骨折对患者的创伤更小，切口瘢痕小，更易为患者接受。临床工作中，出血量的多少与患者围术期状态及恢复密切相关，出血量较大后，易引起患者疲乏、眩晕、食欲减退等一系列并发症。黄涛等〔9〕在探究股骨粗隆间骨折围手术期失血量时指出:围术期总失血量=0.38×手术时间+0.42手术显性失血量+0.67×血红蛋白(HB)变化值+0，79×红细胞压积(HCT)变化值+643.21G。肱骨近端骨折与股骨粗隆间骨折有很大的相似性，若得以应用此公式，不难看出围术期失血量与手术时间及手术显性失血量都呈正比例关系，所以髓内针固定肱骨近端骨折通过缩短手术时间，减小切口大小能大大地减少围术期的出血量，从而有效改善患者预后。就此方面，髓内针较锁定钢板固定肱骨近端骨折有较好的优势。笔者认为，股骨粗隆间骨折与肱骨近端骨折均多发于老年患者，分别发生于髋关节及肩关节，其发生部位、分型方式(Evans分型与Neer分型)及治疗方式的演进等均存在很大的相似性。大量文献报道对于股骨粗隆间骨折髓内针系统(Gamma钉、PFNA、InterTan)相比股骨近端锁定钢板也具有明显的优势。肱骨近端髓内针的应用能否弥补锁定钢板治疗肱骨近端骨折的不足也给人们提出了疑问。肱骨近端髓内针虽然在其稳定性、抗旋转能力及对于肱骨近端三、四部分骨折的固定存在不足。但对于肱骨近端二部分骨折，相对于肱骨近端锁定钢板仍能体现出其特有的优势。

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4 Court-Brown CM，Garg A，McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures〔J〕.Acta Orthop Stand，2001;72(4):365-71.

5 纪 泉，文良元，薛庆云，等.肱骨近端锁定型钉板治疗老年人移位的肱骨近端骨折〔J〕.中华老年医学杂志，2011;30(9):749-52.

6 张 欣，王 量，孙树东，等.人工肱骨头置换与锁定板治疗高龄肱骨近端骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(3):632-4.

7 Hessmann MH，Hansen WS，Krummenauer F，et al.Locked plate fixation and intramedullary nailing for pmximal humerus fractures:a biomechanical evaluation〔J〕.J Trauma，2005;58(6):1194-201.

8 Chvert P，Adam P，Bevort A，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2010;19(4):489-94.

9 黄 涛，刘世清，廖 琦，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期总失血量与手术显性失血量的关系〔J〕.临床误诊误治，2013;26(4):87-9.