马京华 薛娜娜 纪敬敏 陈金金 王 慧 (河北中医学院，河北 石家庄 050200)

骨折是老年骨质疏松(OP)最常见和严重的并发症，也是老年患者最常见的首发症状或就医原因。老年骨折的发生与多种危险因素密切相关。据报道〔1，2〕，如有5个或以上危险因素，每年骨折发生率为2.7%;如少于2个，则为0.11%。老年人OP程进展缓慢，由于知识缺乏等因素影响，病情极容易被忽视，如不及时加以治疗及健康指导，极易引发机体多处骨折，严重影响老年人生活质量。本研究对老年OP骨折患者进行多元化健康教育干预，促进其功能恢复，减少二次骨折发生率，进而提高老年患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选取河北省石家庄市某三甲医院2013年1月至2014年7月收治的老年OP骨折患者168例。按随机数字表法分为常规健康教育组84例和多元化健康教育组84例。其中常规健康教育组男32例，女52例;年龄60～86〔平均(68.24±18.45)〕岁;文化程度:小学23例，初中18例，高中25例，大学及以上18例;OP病程3～15年，平均(8.91±2.36)年;体重指数(BMI)24.62～33.45 kg/m2，平均(26.12±3.16)kg/m2;骨折部位:髋部骨折32例，胫骨及踝部骨折20例，肱骨近端骨折16例，桡骨远端骨折10例，胸腰段骨折6例。多元化健康教育组男34例，女50例;年龄62～85〔平均(68.84±17.65)〕岁;文化程度:小学25例，初中21例，高中20例，大学及以上18例;OP病程 5～15年，平均(9.21±2.65)年;BMI 24.24～32.85 kg/m2，平均(26.32±3.24)kg/m2;骨折部位:髋部骨折38例，胫骨及踝部骨折24例，肱骨近端骨折12例，桡骨远端骨折8例，胸腰段骨折2例。入选标准:①年龄≥60岁的老年患者;②具有典型的OP临床症状，符合国际临床骨密度学会共识文件(2005年版)诊断标准〔3〕;③具有骨折临床症状并经X线检查确诊的患者，骨折部位不限;④经医院伦理学委员会批准，患者知情同意，自愿接受健康教育，并能接受为期3个月的随访观察者。排除标准:①患有可影响骨转化生化指标的其他疾病者，如慢性腹泻、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、类风湿关节炎、急性外伤恢复期、子宫肌瘤、代谢性骨病妇科肿瘤等;②合并有心血管、肝、肾和血液系统等严重原发性疾病及精神病患者;③服用影响骨质代谢药物的患者;④晚期畸形、残废、丧失劳动力者。两组患者在性别、年龄、文化程度、BMI、OP病程以及骨折部位等无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 循证支持OP健康知识手册制作 经万维网检索关于国内外老年人OP罹患骨折的相关文献，归纳当前老年人因OP导致骨折的潜在危险因素，综合临床实际问题，将各危险因素作为健康教育的要点，并根据检索文献获得实证支持。

《骨质疏松健康知识手册》的内容要点为:①中国老年人普遍骨质状况;②OP是如何形成的;③老年人OP罹患骨折的诱发因素;④不良生活习惯对OP骨折疾病状态的影响;⑤饮食因素在OP疾病转归中的重要作用;⑥高钙食物的介绍及食用烹调方法;⑦预防老年人OP并发骨折的健康运动训练;⑧OP常用药说明及禁忌;⑨如何应对疼痛;⑩积极预防老年跌倒;⑪日常生活辅助器具(如坐便器、助行器等)的使用方法;⑫常见矫形器的使用详解;⑬积极情绪是OP骨折患者远离疾病复发的关键;⑭家属及照顾者应遵循的注意事项。

1.2.2 常规健康教育组 出院时进行出院指导，出院后第2、4、6、8、10、12周定时发放《骨质疏松健康知识手册》等常规健康教育。

1.2.3 多元化健康教育组 在常规健康教育的基础上，深入患者家庭中，针对患者的具体情况，给予多元化健康教育指导。多元化健康教育干预从患者出院后第2周开始，每2 w进行1次，共6次，3个月。健康教育具体内容:(1)出院后2 w:健康知识教育。采取图片、PPT、视频相结合的方法详细讲解OP相关健康知识，包括OP的成因;OP对老年健康的危害;如何预防OP。(2)出院后4 w:个性化饮食及生活习惯指导。根据患者的实际情况，为患者设计多元化、个性化健康营养套餐，改善其不良生活习惯，让患者及家属了解:①膳食结构的重要性;②烟、酒、咖啡的长期摄入阻碍蛋白质的合成，应避免酗酒、吸烟、饭后即饮浓茶、过量的咖啡等;③多补充奶制品、肉类、绿色蔬菜、海产品、豆类等高钙食物;④增加户外活动，接受日光照射，促进维生素D的形成及钙的吸收;⑤摄入低蛋白质〔4〕。(3)出院后6 w:运动(体育锻炼)管理。根据患者的OP程度、骨折康复情况及兴趣爱好，为患者量身设计个性化运动方案〔5～7〕。(4)出院后8 w:用药指导。结合实物、图片等为患者及家属详细介绍治疗OP的常用药及注意事项。常用药包括维生素D及活性代谢物、钙制剂、降钙素、雌激素等。注意事项包括有些药物有一定副作用，如服用钙剂可能导致便秘;有些药物服用过程中有特殊要求，如固邦于每日早餐前至少30 min，空腹200 ml温水送服，可以在一定程度上避免食道溃疡等。结合案例强调遵医嘱服药的重要性，对需要服药的老年患者，应多次重申所服用药物的剂量、用法、注意事项、副作用等，提升患者的药物依从性，减少乱服、漏服等情况。(5)出院后10 w:综合康复指导。通过视频、图片、实际操作等方法为患者示范矫形器的正确使用方法、如何正确处理疼痛等〔8～10〕。(6)出院后12 w:心理疏导。两组均于出院后首次健康教育干预前及干预3个月后进行评定。

1.2.4 疗效评价标准 资料内容包括①基线资料调查问卷:由研究者自行编制，包括年龄、性别、学历等。②显效:治疗后患者骨折愈合情况较好，疼痛症状有显著改善，肢体运动功能恢复正常;有效:治疗后患者骨折基本愈合，疼痛症状有所好转，肢体运动功能基本恢复正常;无效:治疗后患者骨折愈合不佳，疼痛症状显著，肢体运动功能严重受限;康复总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。二次骨折率=二次骨折例数/总例数×100%。③OP知识问卷(OKT):应用Horan等〔10〕研制的问卷。问卷由OP危险因素知识、运动知识和钙知识三部分组成。得分范围为0～26分，得分越高表明患者对OP相关知识的认知水平越高。④OP健康信念量表:由陈玉平等〔11，12〕编制，量表共 42 个条目，包括 OP易感性、严重性、运动益处、摄钙益处、运动障碍、摄钙障碍和健康动机7个分量表。每个分量表的得分范围均为6～30分，量表总分为42～210分，得分越高，健康信念越高。⑤OP自我效能量表(OSE):由Horan等〔10〕编制，共12个条目，分为OP运动效能和摄钙效能两个分量表。总量表和每个分量表的得分范围均为0～120分。⑥简明健康调查量表(SF-36):由美国波士顿健康研究所研制〔13〕，包括11项内容，反映生理健康(PH)、心理健康(MH)两个方面，包括生理功能(PF)、生理角色限制(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感角色限制(RE)，心理健康(MH)共8个维度。得分越高，其健康状况越好。

1.2.5 质量控制 随机选取调查对象中的50名OP罹患骨折的老年人进行预调查，依其情况修订问卷内容、条目叙述方式及问卷填写细则。调查前对施行干预的调查人员进行统一培训，干预者必须熟记干预内容，具备良好的交流沟通能力，信息敏感度较高。调查问卷的收发时间需严格控制，指导语统一。资料进行逻辑校对和纠错及双轨录入。收回的调查问卷经过严格复核，排除填写信息不完整、填写不认真(如所有条目选择相同)者。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计学分析软件对数据的组间比较进行t及χ2检验。

2 结果

2.1 两组康复总有效率、二次骨折率比较分析 干预3个月后，常规健康教育组康复总有效率为70.24%，二次骨折发生率为14.29%(12例)，其中显效24例，有效35例，无效25例;多元化健康教育组康复总有效率为92.86%，二次骨折发生率为2.38%(2例)，其中显效45例，有效33例，无效6例，组间比较具有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 干预前后两组OP知识水平、健康信念水平、自我效能水平比较分析 干预后两组OP知识、健康信念、自我效能水平评分均显著高于干预前(P＜0.01);干预前两组间各评分无统计学差异(P＞0.05)，干预后多元化健康教育组评分均显著高于常规健康教育组(P＜0.01)。见表1。

2.3 干预前后两组生活质量水平比较 两组在干预前后SF-36简明健康各维度评分差异均具有统计学意义(P＜0.01);干预前两组间SF-36简明健康评分无统计学差异(P＞0.05)，干预后多元化健康教育组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 评分均显著高于常规健康教育组(P＜0.01)。见表2。

表1 干预前后两组OP知识、健康信念、自我效能水平比较(±s，n=84)

表1 干预前后两组OP知识、健康信念、自我效能水平比较(±s，n=84)

组别 OP知识OP健康信念OP自我效能个月常规健康教育组 12.23±2.45 18.53±4.121) 120.67±22.78 162.33±32.651) 67.57±12.45 78.72±14.361)0个月 3个月 0个月 3个月 0个月 3多元化健康教育组 12.47±2.363) 23.57±5.361)2) 121.13±22.453) 180.82±36.251)2) 68.21±2.453) 92.18±15.651)2)

与本组干预前比较:1)P＜0.01;干预后与常规健康教育组比较:2)P＜0.01;下表同

表2 干预前后两组生活质量水平比较(±s，n=84)

表2 干预前后两组生活质量水平比较(±s，n=84)

项目 常规健康教育组 多元化健康教育组个月PF 68.54±16.55 71.33±18.361)69.12±16.42 78.45±20.031)2)0个月 3个月 0个月 3 RP 38.21±6.78 40.13±8.211) 38.12±7.02 43.45±9.651)2)BP 53.56±16.78 51.21±15.451)54.43±17.21 50.04±15.111)2)GH 44.78±12.67 48.82±13.891)45.54±14.32 76.78±16.431)2)VT 47.65±9.24 52.34±10.321) 47.23±9.78 68.34±16.651)2)SF 64.33±21.14 68.23±22.691)63.78±22.45 78.45±24.351)2)RE 54.32±17.98 61.45±15.461)54.45±16.34 76.33±18.931)2)MH 57.63±14.38 62.13±16.321)57.21±14.86 72.44±18.681)2)

3 讨论

本研究表明两种健康教育方式都可改善老年OP骨折患者的生活质量，多元化健康教育效果比常规健康教育效果更为显著。多元化健康教育较于单一常规健康教育方法，综合考虑了各种危险因素及患者自身因素的个体化差异对OP骨折后病情及愈后生活质量的影响，针对性地向患者进行一对一、交互式、多元化的健康教育，摒弃了常规健康教育的盲目与不足。“一对一”健康教育能够明显提高老年OP骨折患者的临床疗效，促进患者功能愈合，降低二次骨折发生率〔14〕。不良生活习惯的改善、饮食指导及运动指导等干预措施对老年人OP骨折的疾病转归和生活质量具有显著的促进作用〔15〕。本研究强化并拓展了多元化健康教育干预内容，以循证治疗护理结果为实证证据，科学地制定健康教育手册及干预措施，将知识教育、饮食护理、运动管理、用药指导、辅助器具使用等综合康复指导及心理疏导等6部分干预措施作用于患者自身最外层防线，运用循序渐进、有的放矢的个性化知识传授形式，从谈话中掌握患者的健康知识盲点与知识提升突破点，在充分考虑患者患病后产生知识倦怠及逃避心理变化的基础上，重点加强知识补缺及家庭辅助监督，从而实现到疾病转归、积极应对心理形成及降低再次骨折率的目的。

本研究时间跨度为3个月，对患者远期生活质量及健康状况预测尚不完善，且未对患者知识遗忘做出处理，需进一步研究改善。老年人OP骨折发生率逐年攀高，知识及疾病应对措施相对缺乏，多元化健康教育的实施能有效改善OP骨折老年人的疾病状态及生活质量，因此社区及医院应开展多形式的健康教育活动，提高OP骨折预防及康复相关知识的普及率，降低群体老年OP骨折风险率，提升其生活质量和生活满意度。

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