孙前闯 周 姝 崔云凤 纪铭馨 潘振祥 (吉林大学第二医院麻醉科，吉林 长春 3004)

术后疼痛常常阻碍老年患者手术和麻醉的恢复。李丽萌等〔1〕研究表明帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于妇科患者术后镇痛可减轻患者术后疼痛强度。本研究拟探讨老年肿瘤患者术后镇痛中帕瑞昔布钠对舒芬太尼的协同镇痛作用及节俭作用。

1 资料与方法

1.1 对象 本研究已获得本院医学伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。择期行肿瘤根治术的老年全麻患者40例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ或Ⅲ级，年龄65～80岁，体重55～80 kg，排除严重药物过敏反应史或已知对磺胺类药物超敏者、活动性消化道溃疡或胃肠道出血、服用阿司匹林或非甾体抗炎药过敏者、严重肝功能损伤、炎症性肠病、充血性心力衰竭、药物成瘾史、慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史等者。随机均分为帕瑞昔布钠组(观察组)和生理盐水组(对照组)。

1.2 方法 所有患者入手术室后先监测生命体征，建立静脉通路。观察组患者麻醉诱导前静注40 mg帕瑞昔布钠(稀释成4 ml)，对照组患者麻醉诱导前静注生理盐水4 ml。麻醉诱导:两组均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持:术中瑞芬太尼、丙泊酚持续静脉输注，吸入1%七氟烷，间断静脉注射芬太尼和顺苯磺阿曲库铵，两组患者停药时机一致。镇痛泵的配制方法:舒芬太尼100 μg+雷莫司琼0.6 mg+生理盐水稀释至100 ml，持续流量1.5 ml/h，追加剂量1.0 ml，锁时间隔15 min。两组患者术毕即连接并启动电子静脉镇痛泵，并给予负荷量1.0 ml。两组患者年龄、体重、手术时间、术中芬太尼的用量等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 观察指标 记录两组患者术后1、4、8、12、24 h的视觉疼痛评分法(VAS)疼痛强度评分、Ramsay镇静评分、术后12、24 h舒芬太尼用量、病人自控静脉镇痛(PCIA)有效按压次数。VAS评分标准:0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。Ramsay评分标准:1分为不安静、烦躁;2分为安静、合作;3分为嗜睡、能听从指令;4分为睡眠状态但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡眠状态、呼唤不醒。观察术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、过敏、躁动、嗜睡及尿潴留等不良反应发生情况

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

观察组病人术后1、4、8、12 h VAS评分小于对照组(P＜0.05);观察组病人术后4、8、12、24 h PCIA有效按压次数显著少于对照组病人(P＜0.05);观察组病人术后12 h〔(22.50±0.95)μg〕和24 h〔(41.90±1.12)μg〕舒芬太尼用量少于对照组〔(27.10±0.98)μg、(48.10±1.52)μg〕(P ＜0.05);两组Ramsay镇静评分、不良反应发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者术后各时点VAS评分、PCIA有效按压次数比较(±s，n=20)

表1 三组患者术后各时点VAS评分、PCIA有效按压次数比较(±s，n=20)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别1 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS观察组0.95±0.611)1.32±0.471)1.33±0.471)1.60±0.501)2.10±0.42对照组 1.85±0.95 2.33±0.69 2.35±0.56 2.58±0.52 2.20±0.29 PCIA观察组 1.10±0.31 1.60±0.681)3.00±0.921)4.50±0.951)5.90±1.121)对照组 1.30±0.47 3.45±0.76 6.10±0.72 9.10±0.97 12.10±1.52

3 讨论

术后疼痛引起机体免疫应答状态发生改变是老年患者术后病死率和并发症增多的重要原因〔2〕。PCIA能有效抑制疼痛引起的应激反应，减少术后并发症，有利于提高老年患者的安全性和术后恢复。

帕瑞昔布钠静脉注射后迅速被肝酯酶水解为活性代谢物伐地昔布，在治疗浓度时其能抑制与痛觉过敏密切相关的COX-2的活性，使花生四烯酸转化前列腺素等介质的途径被阻断，导致神经末梢的过敏反应被消除或减轻，进而达到抗炎镇痛的作用〔1，3〕。吴新民等〔4〕研究结果显示，骨科和妇科手术病人，术后第1天内给予帕瑞昔布钠40 mg，2次/d，能够使术后病人PCIA 12 h和24 h吗啡的用量分别减少40.9%和46.1%。刘佩蓉等〔5〕研究显示，静注帕瑞昔布钠40 mg联合芬太尼PCIA用于青少年脊柱侧凸矫形术后镇痛，能减少芬太尼用量。Gan等〔6〕研究表明，腹腔镜胆囊切除术患者术前静注帕瑞昔布钠能减少术后阿片类药物用量和减少阿片类药物相关的副反应。PCIA联合术后短期静注帕瑞昔布钠能明显提高患者对术后镇痛的满意程度，且不增加阿片类药物的不良反应，并可减少术后发热及恶心呕吐〔7〕。

综上所述，在老年肿瘤患者麻醉诱导前静注帕瑞昔布钠40 mg，既可增强舒芬太尼PCIA的镇痛效应，又可以减少舒芬太尼的用量，明显提高病人镇痛的满意度，为治疗老年患者围术期疼痛提供了更大的灵活性，改善了病人的安全性，提高了围术期病人的镇痛质量，加速了病人的术后恢复，是一种适合临床并值得推广的多模式镇痛方案。

1 李丽萌，吴晓丹，陈彦青.帕瑞昔布钠对妇科术后舒芬太尼PCIA效果的影响〔J〕.临床麻醉学，2010;26(6):500-2.

2 Wieseler-Frank J，Maier SF，Watkins LR.Immune-to-brain communication dynamically modulates pain:physiological and pathological consequences〔J〕.Brain Behav Immun，2005;19(2):104-11.

3 黄礼兵，季淑娟，姚凤珍，等.帕瑞昔布钠对肿瘤术后患者吗啡镇痛的影响〔J〕.临床麻醉学，2010;26(5):397-9.

4 吴新民，岳 云，张利萍，等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究〔J〕.中华麻醉学，2007;27(1):7-10.

5 刘佩蓉，马 宇，熊源长.帕瑞昔布钠对脊柱侧凸矫形术后芬太尼镇痛效果的影响〔J〕.临床麻醉学，2010;26(5):415-7.

6 Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2004;48(9):1194-207.

7 马 虹，李晓倩，孙杰豪.帕瑞昔布钠术后临床镇痛效果和安全性的Meta分析〔J〕.中国循证医学，2009;9(8):887-92.